Beweislasterleichterungen bei unterlassener ärztlicher Befunderhebung

Neue Regelungen für Betroffene

Konsequenzen der unterlassenen Befunderhebung oder Befundsicherung auf die Beweislastverteilung zwischen dem geschädigten Patienten und dem beklagten Arzt/Krankenhaus im Schadensersatzprozess

Einer der Hauptgründe, weshalb die meisten von geschädigten Patienten geführten Schadensersatzprozesse verlorengehen, liegt darin, daß der geschädigte Patient nicht die Ursächlichkeit der Behandlungsfehler für die bei ihm vorliegenden Gesundheitsschäden beweisen kann. Während die durch das Gericht herangezogenen medizinischen Sachverständigen häufig die vom geschädigten Patienten vorgetragenen Behandlungsfehler des behandelnden Arztes/Krankenhauses durchaus bestätigen, halten sich die Gutachter bei der Beantwortung der Frage der Ursächlichkeit der Behandlungsfehler für die beim Patienten eingetretenen Schäden häufig zurück.

Da der Patient, der Opfer einer fehlerhaften stationären oder ambulanten ärztlichen Behandlung wurde, grundsätzlich sämtliche Voraussetzungen seines Schmerzensgeld- sowie Schadensersatzanspruches beweisen muß, ist das Prozeßrisiko für ihn oft sehr hoch.
Vor diesem Hintergrund gewinnen die umfangreichen, von der Rechtsprechung entwickelten Regeln der Beweiserleichterung bzw. Beweislastumkehr hinsicht­lich des Nachweises der haftungsbegründenden Kausalität für den Patienten in der Praxis an großer Bedeutung.

Die Rechtsprechung zur Beweiserleichterung sowie zur Beweislastumkehr im Bereich der haftungsbegründenden Kausalität hat sich in den letzten Jahren bei einer bestimmten, in der Praxis sehr häufig vorkommenden Fallgruppe, sehr stark weiter entwickelt:

I. Zur Vermutung des frühzeitigen Vorliegens eines reaktionspflichtigen positiven Befundergebnisses:

So sollen nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes, [1] der sich bereits einzelne Oberlandesgerichte [2] angeschlossen haben,

• bei unterlassener oder unzureichender Erhebung von Diagnose- und Kon­trollbefunden sowie
• bei ungenügender Befundsicherung

dem Patienten zahlreiche Beweiserleichterungen, insbesondere auch hinsicht­lich der haftungsbegründenden Kausalität, zugute kommen. So kommt es in der Praxis sehr häufig vor, daß Röntgenbilder [3] verloren gehen. Es geschieht häufig, daß Ärzte anläßlich der ersten Anamneseerhebung bei einem neuen Pati­enten nicht genug Befunde erheben, sondern zu schnell ohne hinreichende faktische Grundlagen eine Diagnose aufstellen, wodurch die fehlerhafte an­schließende Behandlung regelmäßig vorprogrammiert ist. [4] In all diesen Fällen entstehen dem geschädigten Patienten erhebliche Beweisprobleme, insbeson­dere zum Zeitpunkt der Entstehung bzw. des Vorliegens seines Krankenbefun­des.

Da sowohl in den Fällen der unzureichenden Befundsicherung als auch in den Sachverhaltskonstellationen der ungenügenden Erhebung von Diagnose- und Kontrollbefunden der behandelnde Arzt bzw. das Krankenhaus den Beweisnot­stand des Patienten verschuldet haben, führt nach ständiger neuerer Recht­sprechung

• der Verstoß gegen die Pflicht zur Erhebung [5] oder
• Sicherung [6] medizinischer Befunde und zur ordnungsgemäßen Aufbewah­rung der Befundträger

im Wege der Beweiserleichterung regelmäßig dazu, daß ein reaktionspflichtiges positives Befundergebnis vermutet wird, wenn ein solches hinreichend wahrscheinlich ist. Die Anforderungen an die „Wahrscheinlichkeit“ sind gering.

II. Zur Beweiserleichterung bzw. Beweislastumkehr bezüglich der haftungsbegründenden Kausalität zugunsten des Patienten bei Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers:

Wird also zugunsten des Patienten vermutet, daß im Falle einer umfangreichen Erhebung von Diagnose- und Kontrollbefunden ein reaktionspflichtiges positives Befundergebnis erkennbar gewesen bzw. festgestellt worden wäre, kann ihm aufgrund dieses Vermutungstatbestandes eine Beweiserleichterung hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität er­wachsen, wenn die unzureichende Diagnose- und Kontrollbefund­erhebung bereits für sich einen groben Behandlungsfehler darstellt. [7]

Die Beweisfigur des groben Behandlungsfehlers trägt wesentlich zur Herstellung der Waffengleichheit der Parteien im Arzthaftungsprozeß bei. Sie ist keine Be­weissanktion für ärztliches Behandlungsverschulden, sondern vielmehr eine Kompensation für die durch den groben Behandlungsfehler eingetretene verschlechterte Beweissituation des Patienten. [8]

Ein Behandlungsfehler ist regelmäßig dann als grob zu bewerten, wenn ein medizinisches Fehlverhalten vorliegt, „das aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil ein solcher Fehler dem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf.“ [9]

Dabei ist abzustellen allein auf die objektive Fehlerqualität, die im subjektiven Verschuldensbereich keineswegs eine Entsprechung finden muß. Die Feststel­lung „grob fehlerhaften Verhaltens“ ist stets dann gerechtfertigt, wenn Verstöße gegen elementare medizinische Behandlungsstandards oder „elementare“ medizinische Erkenntnisse vorliegen. Es kommt nur darauf an, daß das ärztliche Verhalten eindeutig gegen gesicherte medizinische Erkenntnisse und be­währte ärztliche Behandlungsregeln und Erfahrungen verstößt. [10]

Die Bewertung, ob sich ein Behandlungsfehler als grob darstellt, ist eine Rechts­frage, über die nicht der Sachverständige, sondern der Richter zu entscheiden hat. Die Entscheidung muß aber auf tatsächlichen Anhaltspunkten beruhen, die sich in der Regel aus der medizinischen Bewertung des Behandlungsgesche­hens durch einen Sachverständigen ergeben. Das bedeutet jedoch nicht, daß der Richter die Bewertung dem Sachverständigen überlassen und nur die (sehr seltenen) Fälle, in denen der Sachverständige das ärztliche Verhalten als „nicht nachvollziehbar“ bezeichnet, als grob werten darf. Der Richter hat vielmehr sein Augenmerk darauf zu richten, ob der Sachverständige in seiner Würdigung einen Verstoß „gegen elementare medizinische Erkenntnisse oder elementare Behandlungsstandards“ erkennt oder lediglich das Vorliegen einer Fehlent­scheidung bejaht. Die Gerichte verharren leider zu häufig an der star­ren Definition, wonach ein grober Behandlungsfehler nur vorliegt, wenn das in Rede stehende ärztliche Fehlverhalten aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil es einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Folge des starren Festhaltens der Gerichte an dieser Definition ist, daß der Sachverständige, dem dies als Frage vorgelegt wird, das Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers regelmäßig verneint.

Die unzureichende bzw. unterlassene Erhebung von Diagnose- und Kontrollbe­funden ist stets dann grob fehlerhaft, wenn es in einem „erheblichen Ausmaß“ an der Erhebung einfacher, naheliegender sowie grundlegender Diagnose- und Kontrollbefunde fehlt.

Beispiel: BGH NJW 89, 2332: Vorliegen einer Schultergelenksprengung, eine dringend gebotene Röntgenaufnahme wurde nicht durchgeführt;

Weiteres Beispiel: OLG Oldenburg VersR 91, 1243: Zunahme von Sehstörungen bei starker Kurzsichtigkeit – keine Augenhintergrunduntersuchung.

Noch ein Beispiel: BGH NJW 83, 333: Blinddarmentfernung – trotz Darmlähmungserscheinungen keine weiterführende Diagnostik.

Konsequenz der Beweislastumkehr zugunsten des Patienten im Bereich der haftungsbegründenden Kau­salität ist, daß die Behandlungsseite den Beweis dafür antreten muß, daß auch ohne den groben Behandlungsfehler die gleichen Ge­sundheitsschäden beim Patienten aufgetreten wären. [11] Dieser Beweis ist nicht schon geführt, wenn der Kausalzusammenhang „eher unwahrscheinlich“ ist, sondern erst dann, wenn er ausgeschlossen oder als ganz unwahrscheinlich anzusehen ist. [12]

III. Beweislastumkehr hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität bei unterlassener Befundsicherung bzw. Befunderhebung unterhalb der Schwelle zum groben Behandlungsfehler:

Nach neuerer Rechtsprechung aus dem Jahre 99 [13] kann dem geschädigten Patienten eine Be­weislastumkehr hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität selbst dann zugute kommen, wenn der Umstand der unzureichenden bzw. unterlassenen Erhebung von Diagnose und Kontrollbefunden keinen groben Behandlungsfeh­ler darstellt. Bei der Prüfung der für das Eingreifen der Beweislastumkehr erfor­derlichen Voraussetzungen ist zweistufig vorzugehen.

Voraussetzungen

Erste Voraussetzung ist, daß

– hätte man, wie geboten, Befunde erhoben bzw.
– hätte man nach Erhebung der Befunde die Befundträger (z.B. Röntgenbilder) nicht verloren,

man wahrscheinlich ein reaktionspflichtiges medizinisch positives Ergebnis beim Patienten festgestellt hätte. [14]

Zweite Voraussetzung ist, daß das „Nichthandeln“ auf den ver­muteten reaktionspflichtigen bzw. medizinisch positiven Befund für sich einen groben Behandlungsfehler darstellt, sei es in Gestalt eines fundamentalen Diagnosefehlers, sei es in Gestalt eines groben Therapiefehlers. [15]
Beispiel: [16] Ein Patient begab sich zur Abklärung des Ausscheidens von roten Blutkörperchen im Urin ins Krankenhaus des Beklagten. Dieser nahm lediglich eine Blasenspiegelung vor, welche keinen Hinweis auf die Ursache des Aus­scheidens von roten Blutkörperchen im Urin brachte. Eine Woche danach wurde beim Kläger eine rapid progressive Nierenentzündung mit Lungenblutung sowie mit vollständiger Niereninsuffizienz festgestellt. Der Kläger ist nunmehr er­werbsunfähig und muß sich regelmäßig einer Dialyse unterziehen. Der Bundes­gerichtshof kommt zu folgendem Ergebnis: Das beklagte Kran­kenhaus hätte bereits zu Beginn der Behandlung den Kreatininwert überprüfen müs­sen. Dann hätte man mit hinreichender Wahrscheinlichkeit die erhöhten Werte des Kreatininwertes festgestellt. Daraufhin hätte man eine Biopsie vornehmen müssen, welche die Heilungschancen des Klägers wesentlich erhöht hätte. Die Verkennung des hier vermuteten reaktionspflichtigen Befundergebnisses, nämlich erhöhte Kreatininwerte, stellt einen fundamentalen und damit einen groben Dia­gnosefehler dar, so daß zugunsten des Patienten vermutet wird, dieser grobe Behandlungsfehler sei kausal für die beim Patienten eingetretene rapid progressive Nierenentzündung mit Lungenblutung und vollständiger Nieren­insuffizienz gewesen.

Weiteres Beispiel: [17] Der Kläger litt nach einem Sturz auf das Gesäß unter star­ken Kopfschmerzen und erbrach teilweise Blutuntermischtes. Er wurde in das Krankenhaus des Beklagten eingewiesen. Dieser versäumte, eine computertomographische Untersuchung. Später wurde eine Subarachnoidal- Blutung (= Blutung unter der Spinnenwebhaut im Gehirn) festgestellt. Der Kläger leidet nunmehr an teilweiser Lähmung und Gehbehinderung. Hier konstatiert der BGH folgendes: Wäre vorliegend eine CT-Untersuchung durchgeführt worden, so hätte man beim Kläger die Verletzung des Blutgefäßes unterhalb der Spinnen­webhaut festgestellt. Das Nichtreagieren auf diesen Befund ist grob fehlerhaft, so daß das beklagte Krankenhaus die fehlende Ursächlichkeit der unterlasse­nen Befunderhebung für die beim Kläger eingetretene Lähmung und Gehbehin­derung beweisen muß. Das beklagte Krankenhaus kann diesen Beweis nur füh­ren, wenn es nachweist, daß ein solcher Kausalzusammenhang ausge­schlossen oder jedenfalls als ganz unwahrscheinlich anzusehen ist. [18]

Beispiel: [19] Die Klägerin wurde nach einem Unfall in das Krankenhaus des Be­klagten eingewiesen. Dort wurde eine Unterschenkeltrümmerfraktur sowie eine Etagenfraktur des rechten Wadenbeins festgestellt. Die Verletzungen waren entzündet und eiterten. Das beklagte Krankenhaus unterließ es, einen Abstrich zu machen. Erst mehrere Monate später wurde bei der Klägerin eine Knochenentzündung (Ostitis) festgestellt. Folge der späten Entdeckung der Kno­chenentzündung war, daß an der Klägerin zu spät eine Folgeoperation durchgeführt wurde. Sie war daraufhin über dreieinhalb Jahre an den Rollstuhl gefesselt. Auch nach Ausheilung der Ostitis litt sie weiter an einer erheblichen Beinverkürzung rechts. Der Bundesgerichtshof stellte hier fest, daß die Unterlassung des Wundabstriches für sich genommen zwar nicht einen groben Behandlungsfehler darstelle. Er erklärte jedoch, daß das Nichterkennen des zugunsten der Klägerin vermuteten reaktionpflichtigen Befundes, nämlich das Vorliegen der Knochenentzündung, bereits während des Krankenhausaufenthaltes, einen fundamentaler und damit grober Diagnosefehler darstelle. Der Bundesgerichtshof kam auch hier zu dem Ergebnis, daß das Vorliegen des groben Diagnoseverschuldens des beklagten Krankenhauses zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität zugunsten der Klägerin führt.

Interessant ist, daß diese drei BGH-Entscheidungen aus dem Jahre 1999 stammen. Die Bildung dieser weiteren Fallgruppe betreffend eine Beweis­lastumkehr hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität ist also noch sehr neu. Diese vom Bundesgerichtshof entwickelten neuen Grundsätze werden für die Praxis eine erhebliche Bedeutung haben, befreien sie doch den geschädigten Patienten vom Nachweis der haftungsbegründenden Kausalität.

Diese Rechtsprechung führt dazu, daß grundsätzlich bei jeder unterlassenen Befunderhebung “ über den Weg der Vermutung des Vorliegens eines reaktionspflichtigen Krankenbefundes “ ein grober Behandlungsfehler angenommen wird mit der Folge einer Beweislastumkehr zugunsten des geschädigten Patienten im Bereich der haftungsbegründenden Kausalität. Entsprechendes wird gelten bei unzureichender Befundsicherung, da auch hier zugunsten des Patienten vermutet wird, daß auf dem verloren gegangenen Befundträger ein reaktionspflichtiger Befund abgebildet war.

IV. Exkurs:

Zu den Konsequenzen der Verletzung von Dokumentationsobliegenheiten auf die Beweislastverteilung des geschädigten Patienten und des beklagten Arztes/Krankenhauses im Schadensersatzprozeß:

Die ärztlichen Dokumentationspflichten besitzen eine Doppelfunktion: Sie bilden zum einen materiellrechtliche Berufspflichten, zum anderen auch vorprozes­suale Obliegenheiten zur Milderung des potentiellen Beweisrisikos des Patien­ten, wobei ihre Verletzung regelmäßig mit Beweiserleichterungen geahndet wird. [20]

Die unterlassene oder lückenhafte Dokumentation einer aus medizinischer Sicht zu dokumentierenden Maßnahme führt zu der Vermutung, daß diese Maß­nahme unterblieben ist. Sie bildet jedoch keine eigenständige Anspruchsgrund­lage. [21] Die Vermutung der unterbliebenen Maßnahme ist jedoch vom Arzt wider­legbar. [22]

Zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität kann es jedoch kommen, wenn

die gänzlich unterlassene oder unvollständige Dokumentation einen groben Behandlungsfehler indiziert, d.h. wenn die vermutete unterlassene Behand­lungsmaßnahme für sich einen groben Behandlungsfehler darstellt oder
die unzureichende Dokumentation das Unterlassen einer Befunderhebung indiziert, die wahrscheinlich zu einem behandlungspflichtigen Ergebnis ge­führt hätte und die als solche die Grundlage für eine Beweislastumkehr bildet.[23]
Stellt das Nichterkennen des vermuteten reaktionspflichtigen Ergebnisses oder aber die Nichtreaktion auf dieses Befundergebnis einen groben Behandlungs­fehler dar, so tritt zugunsten des Patienten hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität eine Beweislastumkehr ein. Insoweit verweise ich auf die Ent­scheidungen des Bundesgerichtshofes aus diesem Jahr, abgedruckt in VersR 99, 60; 231; 1282.

Verweise

1. Vgl. insbesondere die neuen wegweisenden Entscheidungen des Bundesgerichtshofes, VersR 99, 60; 231; 1282.
2. Vgl. z.B. OLG Oldenburg, VersR 99, 1284; OLG Köln, VersR 99, 491.
3. oder auch Behandlungsunterlagen.
4. Vgl. instruktiv Geiß/Greiner, Arzhaftpflichtrecht, 7. Auflage 2014, Rn. 65 f.
5. Vgl. z.B. BGH NJW 96, 1589; BGH VersR 99, 231; OLG Köln VersR 99, 491.
6. NJW 96, 779; 1589; BGH NJW 98, 1780.
7. Vgl. BGH NJW 83, 333; BGH NJW 87, 1482; BGH NJW 88, 2948;
   BGH NJW 89, 2332; BGH NJW 98, 1780;
   Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Auflage 2014, Rn. 295.
8. Vgl. instruktiv Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Auflage 2014, Rn. 251 f.
9. Vgl. BGH VersR 98, 457; 99, 585; 717; OLG Köln VersR 99, 491;
   OLG Hamm VersR 99, 622.
10. BGH NJW 97, 798; 98, 814.
11. Vgl. OLG Celle VersR 98, 54; OLG Hamm VersR 99, 488.
12. Vgl. OLG Hamm VersR 99, 488 sowie OLG Celle VersR 98, 54.
13. BGH VersR 99, 60; 231; 1282; OLG Oldenburg VersR 99, 1423.
14. Vgl. auch BGH NJW 87, 1482 f.
15. Vgl. auch Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Auflage 2014, Rn. 296.
16. BGH VersR 99, 60.
17. BGH VersR 99, 231.
18. Vgl. OLG Hamm VersR 99, 488 sowie OLG Celle VersR 98, 54.
19. BGH VersR 99, 1282.
20. BGH NJW 87, 1483.
21. BGH NJW 93, 2375; BGH NJW 95, 1611.
22. BGH NJW 84, 1403; BGH NJW 93, 2375.
23. BGH NJW 93, 2375;
    Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Auflage 2014, Rn. 250.