1. Vorbereitung der Sachverhaltsermittlung
\n1.1. Heranziehung des schon vorliegenden Pflegegutachtens und der sonstigen der Pflegekasse vorliegenden Dokumente (Pflegeakte des Gest\u00fcrzten)
\n1.2. Au\u00dferdem Anfordern der Unterlagen der Einrichtung (s. auch Vortrag Dokumentationspflichten):<\/p>\n
Einen Anspruch auf Herausgabe der Pflegeunterlagen hat grunds\u00e4tzlich nur der Bewohner, ein von ihm Bevollm\u00e4chtigter bzw. sein amtlich bestellter Betreuer. Grundlage dieses Rechtes ist der Behandlungsvertrag. Der Anspruch beschr\u00e4nkt sich in der Regel auf die Herausgabe von Kopien der Unterlagen. Jedoch kann auch die Einsichtnahme in die Originalunterlagen vor Ort durchgesetzt werden.<\/p>\n
Die gesetzliche Krankenkasse hat kein eigenst\u00e4ndiges Recht auf Einsichtnahme in die Kranken-, Pflegeunterlagen (z.B. BSG Urteil vom 23.7.2002, B. 3 KR 64\/01 R).<\/p>\n
Bevollm\u00e4chtigt der Versicherte bzw. sein Betreuer jedoch die Krankenversicherung\/Pflegekasse, f\u00fcr ihn Pflegeunterlagen bei der Einrichtung anzufordern, und \u00fcberreicht er eine entsprechende Schweigepflichtentbindungserkl\u00e4rung, dann ist die Einrichtung verpflichtet, die Unterlagen in Kopie herauszugeben. In diesem Fall handelt die Krankenversicherung\/Pflegekasse n\u00e4mlich nur als Vertreter des Versicherten.<\/p>\n
Vorsorglich sollte sich die Krankenversicherung\/Pflegekasse zu einem m\u00f6glichst fr\u00fchen Zeitpunkt eine solche Vollmacht und eine Schweigepflichtentbindungserkl\u00e4rung vom Versicherten oder von dessen Betreuer erteilen lassen. In Frage kommt z.B. der Zeitpunkt der Aufnahme in der Einrichtung oder das Erreichen einer bestimmten Altersgrenze (Gedanke der Vorsorgevollmachten \u00a7 65,66 SBG V). Diskussion!<\/p>\n
2. Das Auswerten und das Feststellen des Sachverhalts auf der Grundlage der vorliegenden und angeforderten Unterlagen:<\/p>\n
Es ist empfehlenswert, den Sachverhalt tabellarisch und chronologisch sortiert darzustellen.<\/p>\n
Pr\u00fcfen Sie anhand der nachfolgenden Checkliste, ob und in welchem Umfang Sturzrisikofaktoren unter Beachtung des von Ihnen festgestellten Sachverhalts im Zeitpunkt der Aufnahme, sp\u00e4ter bzw. im Zeitpunkt des Sturzes vorlagen:<\/p>\n
Risikofaktoren<\/strong><\/p>\n Wann lagen Risikofaktoren vor ?<\/p>\n Beweismittel<\/strong><\/p>\n 1) Funktionseinbu\u00dfen und Funktionsbeeintr\u00e4chtigungen<\/p>\n 2) Sehbeeintr\u00e4chtigungen: Passierte der Sturz nachts?<\/p>\n 3) Beeintr\u00e4chtigung der Kognition und Stimmung<\/p>\n 4) Erkrankungen, die zu kurzzeitiger Ohnmacht f\u00fchren<\/p>\n 5) Inkontinenz<\/p>\n 6) Angst vor St\u00fcrzen<\/p>\n 7) Sturzvorgeschichte<\/p>\n 8) Personenbezogene Gefahren<\/p>\n 9) Medikamente: Zeitpunkt und Dosierung und H\u00e4ufigkeit<\/p>\n 10) Gefahren in der Umgebung: Wo passierte der Sturz? Bitte Unfallort besichtigten, skizzieren und photographieren!<\/p>\n Innen: Beschreibung des Unfallortes!<\/strong> Au\u00dfen:<\/strong><\/p>\n 3. Ermittlung des Grades des Sturzrisikos unter Anwendung der Henrich-Sturzrisikoskala:<\/p>\n Risikofaktor Punkte (Siehe hierzu im einzelnen: Vortrag „Schutzpflichten“)<\/p>\n 1. Der Vertrag mit der Einrichtung:<\/p>\n Grundlage der Pflichten der Einrichtung gegen\u00fcber dem Bewohner ist der zwischen beiden abgeschlossene Vertrag. Was Inhalt des Vertrages sein muss, ergibt sich aus dem Vertrag selbst, dessen Inhalt weitgehend durch den jeweiligen Rahmenvertrag definiert wird. Au\u00dferdem ist in zahlreichen Gesetzen, VO und Vereinbarungen zwischen den Krankenversicherungen und Tr\u00e4ger der Einrichtungen geregelt.<\/p>\n 2. Das HeimG und seine VO:<\/p>\n Nach \u00a7 2 Abs. 1 Nr.1 HeimG ist es Zweck dieses Gesetzes, den Bewohner vor Beeintr\u00e4chtigungen zu sch\u00fctzen und eine dem allgemeinen Stand der fachlichen Erkenntnisse entsprechenden Qualit\u00e4t des Wohnens und der Betreuung zu sichern. Das Heim ist auch zur F\u00fchrung einer sachgerechten Pflegedokumentation verpflichtet.<\/p>\n Gem\u00e4ss der HeimMindBauVO m\u00fcssen Handl\u00e4ufe an beiden Seiten der Flure und Treppen sowie Rufanlagen in Pflegezimmern angebracht bzw. vorhanden sein.<\/p>\n Nach der HeimpersonalVO m\u00fcssen mind. 50% (!) des Personals Fachkr\u00e4fte sein. Das sind Personen mit einer abgeschlossenen Ausbildung zur Kranken – oder Altenpflegerin, nicht jedoch Altenpflegehelfer. Auch die Qualifikation der Heimleiterin wird in der HeimpersonalVO genau beschrieben. Diese Fachkraftquote ist stets im Rahmen der Nachtwache zu erf\u00fcllen (Klie, aaO, S.394f. mit weiteren Nachweisen).<\/p>\n In jedem Fall ist es erforderlich, dass eine Pflegefachkraft die Verantwortung f\u00fcr die pflegerischen Ma\u00dfnahmen tr\u00e4gt. Siehe hierzu die Qualit\u00e4tsvereinbarung, in welcher die Aufgaben beschrieben werden, die nur von einer Pflegefachkraft erledigt werden d\u00fcrfen. Leider ist das sog. Pflegebedarfsverfahren (= PLAISIR) nicht umgesetzt worden, durch welches der Personalbedarf in Pflegeheimen ermittelt werden sollte. Jede Einrichtung hat n\u00e4mlich zu garantieren, dass die Pflege und Betreuung stets von Professionellen verantwortet und gesteuert wird.<\/p>\n Beweiserleichterung: Wird die Fachkraftquote nicht eingehalten oder wird entgegen der Qualtit\u00e4tsvereinbarung im konkreten Fall eine pflegerische Aufgabe nicht von einer Fachkraft, sondern nur von einer Hilfskraft, ausgef\u00fchrt, und st\u00fcrzt dabei ein Bewohner, findet die Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos Anwendung (vgl. hierzu unter 3.).<\/p>\n Das Heim ist auch verpflichtet, f\u00fcr einer standardgem\u00e4\u00dfe \u00e4rztliche Versorgung durch auf dem Gebiet der Geriatrie erfahrene \u00c4rzte zu sorgen (vgl. Klie, aaO, S.399).<\/p>\n Verschlechtert sich der Gesundheitszustand des Bewohners hat das Heim seine Leistungen unverz\u00fcglich anzupassen (vg. \u00a7 4 a HeimG und Klie, aaO, S. 414).<\/p>\n 3. Gemeinsame Grunds\u00e4tze und Ma\u00dfst\u00e4be zur Qualit\u00e4t und Qualit\u00e4tssicherung nach \u00a7 80 SGB XI in vollstation\u00e4ren Pflegeeinrichtungen vom 16.12.2003<\/p>\n (= Qualit\u00e4tsvereinbarung – Siehe Anlage).<\/p>\n 4. Rahmenvertrag Niedersachsen (RV) \u00fcber die vollstation\u00e4re Pflegerische Versorgung gem\u00e4\u00df \u00a7 75 SGB XI (Anlage)<\/p>\n 5. MDK-Pr\u00fcfrichtlinien (Anlage)<\/p>\n III. \u00dcberpr\u00fcfung der Pflichtverletzungen im konkreten Sturzfall<\/p>\n Gem\u00e4\u00df \u00a7 2 Abs.1 Nr. 1 Heimgesetz ist die Einrichtung verpflichtet, den Bewohner vor Beeintr\u00e4chtigungen zu sch\u00fctzen und eine dem allgemeinen Stand der fachlichen Erkenntnisse entsprechenden Qualit\u00e4t des Wohnens und der Betreuung zu sichern.<\/p>\n Auf den Schutz vor k\u00f6rperlichen Sch\u00e4den des Bewohners ist auch die Qualit\u00e4tsvereinbarung vom 16.12.2003 gerichtet. Siehe dort zum Beispiel Ziffer 4. Auch der Rahmenvertrag Niedersachsen formuliert eine solche Schutzpflicht. In \u00a7 1 Abs.3 RV hei\u00dft es ausdr\u00fccklich:<\/p>\n Diese allgemeine Schutzpflicht l\u00f6st eine Vielzahl von Folgepflichten aus:<\/p>\n 1. So ist vor der Aufnahme in die Einrichtung eine umfassende Anamnese durchzuf\u00fchren. Das Heim hat durch eine Fachkraft s\u00e4mtliche Unterlagen, auch die des behandelnden Arztes, anzufordern und sorgf\u00e4ltig zu lesen. Zeigt diese Erfassung, dass die Einrichtung nicht die \u00fcber die personelle und s\u00e4chliche Ausstattung verf\u00fcgt, um eine dem allgemeinen Stand der fachlichen Erkenntnisse entsprechenden Qualit\u00e4t der Betreuung zu garantieren, darf sie den Bewerber nicht aufnehmen (vgl. \u00a7 6 HeimG; sowie \u00a7 12 Abs.1 RV). Nimmt sie den Bewohner trotzdem auf, trifft sie ein so genanntes \u00dcbernahmeverschulden.<\/p>\n 2. Zur sorgf\u00e4ltigen Anamneseerhebung geh\u00f6rt auf dem Hintergrund der Schutzpflicht vor allem auch die Feststellung von Sturzrisikofaktoren (siehe Tabelle SR).<\/p>\n 3. Wird bei der Aufnahme in die Einrichtung ein erh\u00f6htes Sturzrisiko festgestellt, so ist hieran die Pflegeplanung und der Versorgungsbedarf auszurichten (vgl Qualit\u00e4tsvereinbarung 1.2 und 3. (Prozessqualit\u00e4t).<\/p>\n 4. Diese Pflegeplanung muss im Einzelnen die prophylaktischen Ma\u00dfnahmen und Hilfsmittel nennen, die in konkreten Fall zu ergreifen sind. Die Planung hat die Pflegefachkraft aufkl\u00e4rend mit dem Bewohner zu besprechen. Insbesondere ist der Bewohner \u00fcber sein Sturzrisiko und \u00fcber die zur Verf\u00fcgung stehenden Abwendungsm\u00f6glichkeiten aufzukl\u00e4ren:<\/p>\n 5. Ist eine Aufkl\u00e4rung zur Sturzprophylaxe wegen Demenz nicht m\u00f6glich, ist der Betreuer einzuschalten. Sind freiheitseinschr\u00e4nkende Ma\u00dfnahmen erforderlich, ist zudem die Genehmigung des Vormundschaftsgerichts einzuholen (siehe 2. Exkurs).<\/p>\n Als Mittel der Freiheitsbeschr\u00e4nkung kommen mechanische Vorrichtungen, Medikamente oder sonstige Vorkehrungen in Betracht, insbesondere:<\/p>\n a. Festbinden des Betreuten mit einem Bauchgurt am Stuhl oder Bett, also die typische Fixierung, 6. Nach der Aufnahme des Bewohners in das Heim sind der Zustand und die F\u00e4higkeiten des Bewohners st\u00e4ndig zu beobachten und zu kontrollieren. Diese Kontrolle ist in der Pflegedokumentation festzuhalten (\u00a7 4 a HeimG; 3.1.1.3 Qualit\u00e4tsvereinbarung) Au\u00dferdem \u00a7 13 RV Niedersachsen:<\/p>\n 7. Ergeben sich Ver\u00e4nderungen, sind diese mit dem Bewohner zu besprechen. Vorbeugende Ma\u00dfnahmen sind aktualisierend zu planen und zu ergreifen. Siehe im \u00fcbrigen die Hinweise zur Aufnahme.<\/p>\n IV. Rechtsfolgen der Pflichtverletzungen im konkreten Sturzfall<\/p>\n Verletzt die Einrichtung bei einem sturzgef\u00e4hrdeten Bewohner ihre Schutzpflichten und f\u00fchrt dies zu einem Sturz, haftet die Einrichtung f\u00fcr die Folgen. Sie hat dann insbesondere die erforderlichen Behandlungskosten der Krankenkasse gem\u00e4\u00df den \u00a7\u00a7 280, 823 BGB in Verbindung mit \u00a7 116 SGB X zu ersetzen.<\/p>\n Voraussetzung ist jedoch, dass die Krankenkasse sowohl die Pflichtverletzung als auch die Urs\u00e4chlichkeit der Pflichtverletzung f\u00fcr den Sturz des Bewohners nachweist.<\/p>\n Dies kann aus folgenden Gr\u00fcnden schwierig sein:<\/p>\n ***Vor diesem Hintergrund gewinnen die Beweiserleichterungsfallgruppen an erheblicher Bedeutung. In Betracht kommen folgende Fallgruppen:<\/p>\n 1. Die Fallgruppe des vollbeherrschbaren Risikos, betrifft die Beweislastumkehr f\u00fcr die Sorgfaltspflichtverletzung und f\u00fcr die Kausalit\u00e4t zwischen der Sorgfaltspflichtverletzung und dem Sturz.<\/p>\n 2. Die Fallgruppe der l\u00fcckenhaften Dokumentation, betrifft die Beweislastumkehr f\u00fcr die Sorgfaltspflichtverletzung. Wird eine grobe Sorgfaltspflichtverletzung vermutet, dann wird auch die Kausalit\u00e4t vermutet.<\/p>\n 3. Die Fallgruppe des groben Pflegefehlers, insbesondere des groben Organisationsfehlers, betrifft die Beweislastumkehr f\u00fcr die Kausalit\u00e4t zwischen der Sorgfaltspflichtverletzung und dem Sturz.<\/p>\n Die Beweiserleichterung des voll beherrschbaren Risikos bei der Feststellung der schuldhaften Pflichtverletzung anl\u00e4sslich eines Sturzes:<\/p>\n Der Versorgungsauftrag einer Einrichtung, die f\u00fcr die Pflege eines ihm anvertrauten Bewohners verantwortlich ist, umfasst stets die Verpflichtung, ihn vor K\u00f6rpersch\u00e4den, also auch vor allem vor St\u00fcrzen, zu bewahren. Dies ergibt sich aus dem Vertrag, den der Bewohner mit der Einrichtung schlie\u00dft und aus der gesetzlichen Regelung, die dies im Detail n\u00e4her festlegen.<\/p>\n St\u00fcrzt ein Bewohner und war die Sturzgefahr voraussehbar und durch entsprechende Vorkehrungen vermeidbar (voll beherrschbar), wird zu Lasten der Einrichtung (von ihr widerlegbar) vermutet, dass der Sturz auf einer schuldhaften Pflichtverletzung beruht. Insoweit handelt es sich um die sogenannte „Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos“. Da es dann nicht auf die genauen Ursachen und den Hergang des Sturzes ankommt, bedeutet dies f\u00fcr die Regressabteilung und f\u00fcr mich als Rechtsanw\u00e4ltin im Proze\u00df eine willkommene Darlegungs – und Argumentationsentlastung. Das Vorliegen von Sturzrisikofaktoren und der realisierte Sturz reichen bei der Anwendung dieser Beweiserleichterung aus.<\/p>\n Grundlage dieser Beweiserleichterung sind folgende Vorschriften (vgl. auch nachfolgend BGH Nr.1; OLG Dresden Nr.18 und LG M\u00f6nchengladbach Nr.14; LG Berlin Nr.17 und 18).<\/p>\n \u00a7 282 a. F. Ist streitig, ob die Unm\u00f6glichkeit der Leistung die Folge eines von dem Schuldner zu vertretenden Umstandes ist, so trifft die Beweislast den Schuldner.<\/p>\n \u00a7 280 Abs.1 BGB n. F. Verletzt der Schuldner eine Pflicht aus dem Schuldverh\u00e4ltnis, so kann der Gl\u00e4ubiger Ersatz des hierdurch entstehenden Schadens verlangen. Dies gilt nicht, wenn der Schuldner die Pflichtverletzung nicht zu vertreten hat.<\/p>\n Die Einrichtung kann die Vermutung der schuldhaften Pflichtverletzung auf folgende Weise beseitigen (Gei\u00df\/ Grein er, Arzthaftpflichtrecht, 4. Auflage, 2001, B, Rdnr. 246, 241):<\/p>\n Sie beweist, dass der Sturz nicht auf einer schuldhaften Pflichtverletzung, insbesondere einem Pflegefehler, beruht. (BGH Nr.1, OLG Dresden Nr.16 und LG M\u00f6nchengladbach Nr.14 und LG Berlin Nr.17 und 18).<\/p>\n Gelingt der Einrichtung der Entlastungsbeweis, muss der gesch\u00e4digte Patient den Pflegefehler ohne die Beweiserleichterung nachweisen.<\/p>\n Entsprechende Anwendung der Unterfallgruppe des sog. Anf\u00e4ngerverschuldens im Arzthaftungsrecht auf das Pflegerecht:<\/p>\n Beispiel des BGH, Entscheidung vom 10. M\u00e4rz 1992, Aktenzeichen VI ZR 64\/91, ver\u00f6ffentlicht in VersR 1992, 745:<\/p>\n „Bei chirurgischen Eingriffen, die von einem Berufsanf\u00e4nger vorgenommen werden, muss immer ein Facharzt assistieren. Ist das nicht der Fall, und f\u00fchrt die Operation zu Komplikationen f\u00fcr den Patienten, so besteht ein Indiz daf\u00fcr, dass die unzureichende Qualifikation der \u00c4rzte urs\u00e4chlich daf\u00fcr ist. In einem etwaigen Schadensersatzprozess tragen sowohl der Krankenhaustr\u00e4ger als auch der f\u00fcr die \u00dcbertragung der Operationsaufsicht auf den Nicht-Facharzt verantwortlichen Arzt und der aufsichtsf\u00fchrende Arzt selbst die Darlegungs- und Beweislast daf\u00fcr, dass die eingetreten Komplikation nicht auf der geringen Erfahrung und \u00dcbung des noch nicht ausreichend qualifizierten Operateurs bzw. der mangelnden Erfahrung des Aufsichtsf\u00fchrenden beruht (…) Jeder junge Arzt ist nur langsam und schrittweise in das operative Geschehen einzuf\u00fchren. Deshalb darf ein in der Facharztausbildung stehender Arzt erst nach Feststellung seiner Zuverl\u00e4ssigkeit bei \u00e4hnlichen Eingriffen und Nachweisen praktischer Fortschritte in der chirurgischen Ausbildung operieren (…) Ein solcher junger Arzt darf nur unter unmittelbarer Aufsicht eines erfahrenen Chirurgen eingesetzt werden, der jeden Operationsschritt beobachtend verfolgt und jederzeit korrigierend einzugreifen vermag. Immer muss n\u00e4mlich der Standard eines erfahrenen Chirurgen gew\u00e4hrleistet sein. Aus diesem Grunde muss immer ein Facharzt dem Berufsanf\u00e4nger bei chirurgischen Eingriffen assistieren. In einem solchen Fall tragen der Krankenhaustr\u00e4ger die Beweislast daf\u00fcr, dass die nach der Appendektomie (Blinddarmentfernung) eingetreten Nahtinsuffizienz nicht auf fehlender Erfahrung und \u00dcbung des noch nicht ausreichend qualifizierten Operateurs beruhten.“<\/p>\n Auf die Gegebenheiten eines Pflegeheims \u00fcbertragen bedeutet dies:<\/p>\n Bei der pflegerischen Betreuung eines Sturzgef\u00e4hrdeten, die von einer Nichtfachkraft (siehe hierzu Qualit\u00e4tsvereinbarung sowie HeimPersonalVO – z.B. Pflegehelfer, Pflegesch\u00fcler, Zivildienstleistenden, Praktikanten, usw – vorgenommen wird, muss immer eine Fachkraft assistieren. Ist das nicht der Fall, und geschieht im Verlauf der Betreuung ein Sturz, so besteht ein Indiz daf\u00fcr, dass die unzureichende Qualifikation der Hilfskraft urs\u00e4chlich daf\u00fcr ist. In einem etwaigen Schadensersatzprozess tr\u00e4gt die Einrichtung die Darlegungs – und Beweislast daf\u00fcr, dass der eingetretene Sturz nicht auf der geringen Erfahrung und \u00dcbung des noch nicht ausreichend qualifizierten Hilfspersonals bzw. der mangelnden Erfahrung des Aufsichtsf\u00fchrenden beruht.<\/p>\n Diese Vermutung gilt auch, wenn die Betreuung im konkreten Fall nur durch eine Fachkraft durchgef\u00fchrt und damit nicht delegiert werden durfte. Sie gilt erst Recht, wenn die Einrichtung die Fachkraftquote unterschreitet. Deshalb ist bei der Sachverhaltsermittlung unbedingt zu pr\u00fcfen, ob im Sturzfall die Betreuungsma\u00dfnahme auf Hilfspersonen \u00fcbertragen werden durfte. In vielen F\u00e4llen wird es zu einer solchen Konstellation kommen. Bekanntlich leiden die Pflegeeinrichtungen h\u00e4ufig unter Fachkr\u00e4ftemangel und behelfen sich mit billigen und \u00fcberforderten Hilfskr\u00e4ften. (die Grunds\u00e4tze dieser Unterfallgruppe stelle ich im morgigen Vortrag \u00fcber BE im Arzthaftungsprozess n\u00e4her dar).<\/p>\n Weitere Unterfallgruppe des vollbeherrschbaren Risikos, die sog. Verrichtungssicherheit des Pflegepersonals (Gei\u00df\/Greiner, aaO, Rdnr.242):<\/p>\n St\u00fcrzt ein Bewohner und war die Sturzgefahr voraussehbar und durch entsprechende Vorkehrungen vermeidbar (voll beherrschbar), wird zu Lasten der Einrichtung (von ihr widerlegbar) vermutet, dass der Sturz auf einer schuldhaften Pflichtverletzung beruht.<\/p>\n Nimmt eine Einrichtung einen sturzgef\u00e4hrdeten Bewohner auf, \u00fcbernimmt sie damit regelm\u00e4\u00dfig auch die vertragliche Pflicht, ihn vor St\u00fcrzen zu bewahren. Das Sturzrisiko l\u00e4sst sich bei ordnungsgem\u00e4\u00dfer Organisation unter Beachtung der pflegerischen Standards sowie unter Einsatz von Fachkr\u00e4ften und Hilfsmitteln und Medikamenten (s.o.) beherrschen und steuern (vgl. die Urteile Nr.1, 14, 16, 17, 18). Damit ist die Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos anwendbar.<\/p>\n D.h.: es wird zugunsten des Gesch\u00e4digten und damit der Krankenkasse vermutet, dass der Sturz auf einer schuldhaften Pflichtverletzung beruht. Diese kann im Gegenzug diese f\u00fcr sie nachteilige Vermutung widerlegen, indem sie beweist, dass sie den konkreten Unfallhergang beschreibt und dabei nachweist, dass sie s\u00e4mtliche Vorkehrungen getroffen hat, um den Sturz zu vermeiden.<\/p>\n Darlegungs- und Beweislastverteilung der beiden Unterfallgruppen des Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos im Vergleich:<\/p>\n Sog. Ping Pong Strategie bei der sog. Verrichtungssicherheit des Pflegepersonals:<\/p>\n 1. Die Krankenkasse legt dar, dass der Bewohner konkret sturzgef\u00e4hrdet war. Sog. Ping Pong Strategie bei dem Anf\u00e4ngerverschulden:<\/p>\n 1. Die Krankenkasse legt dar, dass der Bewohner konkret sturzgef\u00e4hrdet war. Frage an die Teilnehmer: Welche Fallgruppe der Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos ist f\u00fcr die Regressabteilung einfacher zu beweisen und warum?<\/p>\n Anmerkung der Referentin zur Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos:<\/p>\n Im Zusammenhang mit der Anwendung dieser Beweiserleichterung wird es am schwierigsten sein zu beweisen, dass im konkreten Sturzfall das Sturzrisiko -auch bei Einsatz aller zur Verf\u00fcgung stehenden Hilfsmittel und bei Einsatz professioneller Fachkr\u00e4fte- h\u00e4tte beherrscht werden k\u00f6nnen.<\/p>\n W\u00e4hrend das OLG Dresden Nr.16 und das LG M\u00f6nchengladbach Nr.14 und das LG Berlin Nr.17 und 18 bei Vorliegen einer offensichtlichen Sturzgefahr und aufgrund der vertraglich \u00fcbernommenen Pflicht der Einrichtung, St\u00fcrze zu verhindern, regelm\u00e4\u00dfig von der Beherrschbarkeit des Sturzrisikos ausgehen, wird die Vermeidbarkeit von St\u00fcrzen von zahlreichen anderen Gericht verneint (vgl. die Urteile Nr. 20,21,12,13).<\/p>\n Meiner Ansicht nach sind die Chancen, zur Anwendung der Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos zu kommen, gut, wenn mehrere erhebliche Sturzrisikofaktoren vorlagen, und es der gegnerischen Haftpflichtversicherung nicht gelingt, \u00fcberzeugend die Vermeidbarkeit des Sturzes zu verneinen. Unverzichtbar ist es in jedem Fall, auf den umfangreichen Ma\u00dfnahmekatalog (s.o.) zur\u00fcck zu greifen und mit den getroffenen Vorkehrungen der Einrichtung zu vergleichen.<\/p>\n Bei der Fallgruppe: „Anf\u00e4ngerverschulden“ muss die Krankenkasse nicht beweisen, dass der Sturz im konkreten Fall vermeidbar gewesen w\u00e4re. Vielmehr muss die Einrichtung beweisen, dass der Sturz auch eingetreten w\u00e4re, wenn eine qualifizierte und erfahrene Fachkraft t\u00e4tig gewesen w\u00e4re. War beim Sturz niemand anwesend, hat die Einrichtung ein Beweisproblem. Aber auch wenn die Einrichtung den Sturzhergang aufkl\u00e4ren kann, muss sie begr\u00fcnden und beweisen, weshalb der Sturz nicht vermeidbar war.<\/p>\n Bei der Fallgruppe der sog. „Verrichtungssicherheit des Pflegepersonals“ muss hingegen die Regressabteilung der Krankenkasse beweisen, dass die Sturzgefahr im konkreten Fall beherrschbar war. Nur wenn sie das beweisen kann, findet die Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos \u00fcberhaupt erst Anwendung.<\/p>\n Hieraus folgt: die Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos: „Anf\u00e4ngerverschulden“ ist vorteilhafter.<\/p>\n Beweiserleichterung aus Dokumentationsm\u00e4ngeln betreffend den Nachweis eines Pflegefehlers:<\/p>\n Beweiserleichterungen hinsichtlich des Pflegefehlerbeweises kommen dem Bewohner aus pflichtwidrig unvollst\u00e4ndiger oder widerspr\u00fcchlicher Patientendokumentation zu Gute. L\u00e4sst die Einrichtung pflichtwidrig dokumentationsbed\u00fcrftige Befunde in den Pflegeunterlagen undokumentiert, so wird vermutet, dass das, was nicht dokumentiert wurde, auch nicht geschehen ist (vgl. BGH, Urteil vom 19. Februar 1995, Aktenzeichen VI ZR 272\/93, ver\u00f6ffentlicht in VersR 1995, 706). Hierbei handelt es sich um eine Entscheidung zum Arzthaftungsrecht, deren Grunds\u00e4tze entsprechend im Pflegerecht zu gelten haben.<\/p>\n H\u00e4tte es daher im konkreten Fall zum pflegerisch geschuldeten Standard, der zu verobjektivieren ist, geh\u00f6rt, eine bestimmte Ma\u00dfnahme am Bewohner durchzuf\u00fchren, und wurde dies nicht dokumentiert, so wird zu Gunsten dieses Bewohners vermutet, dass sie nicht stattgefunden hat.<\/p>\n Es ist dann Sache der Einrichtung, nachzuweisen, dass die gebotene Ma\u00dfnahme durchgef\u00fchrt wurde.<\/p>\n Diese Beweiserleichterung setzt voraus, dass Pflegema\u00dfnahmen zu dokumentieren sind. Ob und in welchem Umfang dies zu geschehen hat ergibt sich aus dem Heimgesetz, der Qualit\u00e4tsvereinbarung, f\u00fcr das Land Niedersachsen auch aus den Grundprinzipien und Leitlinien der Pflegedokumentation sowie aus dem Rahmenvertrag nach \u00a7 75 Abs.1 und 2 SGB XI zur vollstation\u00e4ren Dauerpflege und aus der MDK – Anleitung zur Pr\u00fcfung der Qualit\u00e4t nach \u00a7 80 SGB XI in der station\u00e4ren Pflege.<\/p>\n Hiernach ist mindestens folgendes zu dokumentieren:<\/p>\n Aus den Unterlagen der Pflegedokumentation muss jederzeit der aktuelle Verlauf und Stand des Pflegeprozesses ablesbar sein. Die von der Pflegeeinrichtung erbrachten Leistungen sind t\u00e4glich zu erfassen und von der Pflegekraft zu best\u00e4tigen (Siehe hierzu im \u00dcbrigen Vortrag Dokumentation – Anlage).<\/p>\n Erfahrungsgem\u00e4\u00df erf\u00fcllen die Einrichtungen ihre Dokumentationspflicht nur unvollst\u00e4ndig. Deswegen hat diese Beweiserleichterung eine gro\u00dfe praktische Regressbedeutung.<\/p>\n Wird z.B. die Pflegeanamnese anl\u00e4sslich der Heimaufnahme bezogen auf die bereits bestehenden Sturzrisikofaktoren nicht sorgf\u00e4ltig und nicht vollst\u00e4ndig durchgef\u00fchrt und wird deshalb nicht f\u00fcr eine Sturzvermeidung gesorgt, k\u00f6nnen sich gleich mehrere Beweiserleichterungen ergeben, wenn der Bewohner in der Folgezeit st\u00fcrzt:<\/p>\n Sog. Ping Pong Strategie bei Dokumentationsl\u00fccken – hier: keine \u00dcberpr\u00fcfung des Sturzrisikos bei der Aufnahme und keine Planung sowie keine Durchf\u00fchrung von Sturzprophylaxe:<\/p>\n 1. Die Krankenkasse legt dar, dass die Einrichtung die im Zeitpunkt der Heimaufnahme bereits bestandenen unterschiedlichen Sturzrisiken nicht festgestellt und ber\u00fccksichtigt hatte. Sie verweist auf die L\u00fccken in der Pflegedokumentation. Sie enth\u00e4lt keine Eintragungen \u00fcber die Pr\u00fcfung von Sturzrisiken. K\u00f6nnen mehrere Pflegefehler – wie das o.g. Beispiel zeigt – durch Dokumentationsl\u00fccken nachgewiesen werden, lassen sich grobe Pflegefehler besser begr\u00fcnden (vgl. hierzu unter 3.).<\/p>\n Die Fallgruppe des groben Pflegefehlers, insbesondere des groben Organisationsfehlers, betrifft die Beweislastumkehr f\u00fcr die Kausalit\u00e4t zwischen der Sorgfaltspflichtverletzung und dem Sturz:<\/p>\n Hat die Krankenkasse einen Pflegefehler nachgewiesen, mu\u00df sie au\u00dferdem beweisen, dass dieser Pflegefehler den Sturz des Bewohners verursacht hat.<\/p>\n Hier bietet sich die Beweiserleichterung des groben Pflegefehlers an:<\/p>\n Generell ist ein Pflegefehler dann als „grob“ zu bewerten, wenn ein pflegerisches Fehlverhalten vorliegt, dass aus objektiver pflegerischer Sicht nicht mehr verst\u00e4ndlich erscheint, weil ein solcher Fehler einer Pflegefachkraft schlechterdings nicht unterlaufen darf.<\/p>\n Die Feststellung grob fehlerhaften Verhaltens ist stets dann gerechtfertigt, wenn Verst\u00f6\u00dfe gegen elementare pflegerisch Behandlungsstandards oder elementare pflegerische Erkenntnisse vorliegen. Daf\u00fcr kommt es nur darauf an, ob das Verhalten eindeutig gegen gesicherte pflegerische Erkenntnisse und bew\u00e4hrte pflegerische Regeln und Erfahrungen verst\u00f6\u00dft.<\/p>\n Die Beurteilung, ob ein grober Pflegefehler vorliegt, hat das gesamte Geschehen im Auge, sodass auch mehrere, f\u00fcr sich genommen nicht grobe Einzelfehler in der erforderlichen Gesamtw\u00fcrdigung einen „groben Pflegefehler“ begr\u00fcnden k\u00f6nnen.<\/p>\n Umfang der Beweislastumkehr:<\/p>\n Hat der Bewohner den Beweis eines Sachverhaltes gef\u00fchrt, der die Bewertung eines Pflegefehlers als „grob“ tr\u00e4gt, wird im Ergebnis – als Folge der Umkehr der Beweislast – zu Lasten der Einrichtung ein Kausalzusammenhang zwischen „grobem Pflegefehler“ und dem sturzbedingten K\u00f6rperschaden (Prim\u00e4rschaden), z.B. Oberschenkelhalsbruch, vermutet. Die Einrichtung mu\u00df dann beweisen, dass mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit die gleichen Sch\u00e4den zum gleichen Zeitpunkt eingetreten w\u00e4ren.<\/p>\n Wird zum Beispiel ein hochdementer Bewohner auf einen ungesicherten Stuhl gesetzt, und wird er beim Essen nicht beaufsichtigt, widerspricht dies eindeutig elementaren pflegerischen Standards. Deswegen liegt hier ein grober Pflegefehler vor. St\u00fcrzt in dieser Situation der Bewohner zu Boden und erleidet eine Fraktur, mu\u00df die Einrichtung beweisen, dass der Bewohner auch dann vom Stuhl gest\u00fcrzt w\u00e4re, wenn der Stuhl gesichert und Bewohner beaufsichtigt worden w\u00e4re. Diesen Beweis wird sie aber nicht f\u00fchren k\u00f6nnen.<\/p>\n Dieses Beispiel zeigt deutlich die gro\u00dfe Bedeutung dieser Beweislasterleichterung.<\/p>\n Anmerkung: Siehe im \u00dcbrigen meine umfassenden Ausf\u00fchrungen zur Beweiserleichterung des groben Behandlungsfehlers im Arzthaftungproze\u00df.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Handlungsempfehlungen f\u00fcr den Regresssachbearbeiter bei Sturzf\u00e4llen Was Sie als Regresssachbearbeiter unbedingt beachten sollten I. Die Sachverhaltserfassung 1. Vorbereitung der Sachverhaltsermittlung 1.1. Heranziehung des schon vorliegenden Pflegegutachtens und der sonstigen der Pflegekasse vorliegenden Dokumente (Pflegeakte des Gest\u00fcrzten) 1.2. Au\u00dferdem Anfordern der Unterlagen der Einrichtung (s. auch Vortrag Dokumentationspflichten): Aufnahmevertrag Stammdaten Biografie Patientenunterlagen der behandelnden \u00c4rzte Pflegeanamnese […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":28,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_mi_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"acf":[],"yoast_head":"\n\n
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\nz.B. Beschreibung der Toilette usw.<\/p>\n\n
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\nK\u00fcrzlich erfolgter Sturz (kein Ausrutschen\/Stolpern) 7
\nVer\u00e4nderte Ausscheidung (Inkontinenz, Nykturie, h\u00e4ufiger Harndrang) 3
\nVerwirrtheit, Desorientiertheit 3
\nDepression 4
\nSchwindel 3
\nEingeschr\u00e4nkte Mobilit\u00e4t, allgemeiner Schw\u00e4chezustand 2
\nGesamtpunktzahl:
\nGesamtpunktzahl: Sturzrisikostufen:
\n0-2 Punkte Normales Risiko
\n3-6 Punkte Hohes Risiko
\n\u00fcber 6 Punkte Extrem hohes Risiko
\nII. Die Feststellung der vertraglichen Pflichten<\/p>\n\n
\nb. Anbringen von Hand – , Fu\u00df – oder K\u00f6rperfesseln,
\nc. Einsatz von H\u00fcftprotektoren (nur selten gegen den Willen des Betroffenen einsetzbar),
\nd. Verhindern des Verlassens des Bettes durch Bettgitter oder besondere Schutzdecken,
\ne. Anbringen eines nicht vom Bewohner l\u00f6sbaren Tabletts\/ Riegels am Stuhl oder Rollstuhl,
\nf. das Personal hindert den Bewohner am Verlassen des Zimmers oder der Einrichtung durch besonders komplizierte Schlie\u00dfmechanismen oder durch Zeit weises Sperren der Eingangst\u00fcr tags\u00fcber oder nachts, ohne dass der Bewohner einen Schl\u00fcssel erh\u00e4lt oder das \u00d6ffnen der T\u00fcr anderweitig sichergestellt ist, Verwendung von Trickschl\u00f6ssern, Vort\u00e4uschung einer Verriegelung,
\ng. das Arretieren des Rollstuhls,
\nh. st\u00e4ndiges Verhindern des Verlassens des eigenen Zimmers oder der gesamten Einrichtung durch Vergabe von sedierenden Medikamenten, Schlafmitteln und Psychopharmaka,
\ni. Wegnahme der Schuhe und der Stra\u00dfenbekleidung,
\nj. Ausstattung mit besonderen Pflegehemden,
\nk. Aus\u00fcbung psychischen Drucks,
\nl. Ausspruch von Verboten,
\nm. Einsatz von List, Zwang und\/ oder Drohungen.<\/p>\n\n
\n2. Die Einrichtung bestreitet, dass der Bewohner sturzgef\u00e4hrdet war.
\n3. Die Krankenkasse muss die bestehende Sturzgefahr unter Verwendung der Checkliste zu den Sturzrisikofaktoren beweisen. Au\u00dferdem mu\u00df sie beweisen, dass diese Sturzgefahr beherrschbar (vermeidbar) war.
\n4. Nur wenn die Sturzgefahr und die Beherrschbarkeit der Sturzgefahr bewiesen werden kann, wird gem\u00e4\u00df der Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos vermutet, dass der Sturz auf einer Pflichtverletzung der Einrichtung beruhte.
\n5. Die Einrichtung versucht zu beweisen, dass der Sturz nicht auf einer Pflichtverletzung beruht.
\n6. Die Krankenkasse bestreitet den Vortrag der Einrichtung unter Einsatz ihres Ma\u00dfnahmekatalogs (s. Checklisten oben).<\/p>\n
\n2. Die Einrichtung bestreitet, dass der Bewohner sturzgef\u00e4hrdet war.
\n3. Die Krankenkasse muss die bestehende Sturzgefahr unter Verwendung der Checkliste zu den Sturzrisikofaktoren beweisen.
\n4 Nur wenn die Sturzgefahr bewiesen werden kann, wird gem\u00e4\u00df der Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risikos vermutet, dass der Sturz auf der fehlenden Qualifikation und Erfahrung der Hilfskraft beruhte.
\n5. Die Einrichtung versucht zu beweisen, dass der Sturz nicht auf der fehlenden Qualifikation und Erfahrung der Hilfskraft beruhte und damit auch bei Einsatz einer qualifizierten Fachkraft nicht vermieden werden konnte.
\n6. Die Krankenkasse bestreitet den Vortrag der Einrichtung unter Einsatz ihres Ma\u00dfnahmekatalogs (s. Checklisten oben).<\/p>\n\n
\n2. Es wird zugunsten der Krankenkasse vermutet, dass die Einrichtung bei der Heimaufnahme das Vorliegen von Sturzrisiken nicht \u00fcberpr\u00fcft hat und damit das Sturzrisiko pflichtwidrig nicht kannte.
\n3. Die Einrichtung muss durch Zeugen beweisen, dass sie bei Aufnahme des Patienten die Sturzrisiken \u00fcberpr\u00fcft hatte.
\n4. Gelingt ihr der Beweis nicht, bleibt der Vorwurf bestehen, dass die Einrichtung eine mangelhafte Pflegeanamnese durchgef\u00fchrt hatte (=Pflegefehler).
\n5. Da auch keine sturzprophylaktischen Ma\u00dfnahmen dokumentiert wurden, wird au\u00dferdem vermutet, dass solche Ma\u00dfnahmen weder geplant noch durchgef\u00fchrt wurden.
\n6. Damit muss die Einrichtung beweisen, dass sie trotz unterlassener Dokumentation sturzprophylaktischen Ma\u00dfnahmen geplant und ausgef\u00fchrt hat.
\n7. Gelingt ihr dieser Beweis nicht, bleibt es auch bei diesen Pflegefehlervorw\u00fcrfen.<\/p>\n