{"id":1985,"date":"2020-01-31T18:09:45","date_gmt":"2020-01-31T17:09:45","guid":{"rendered":"https:\/\/ratgeber-arzthaftung.de\/de\/?page_id=1985"},"modified":"2020-01-31T18:09:45","modified_gmt":"2020-01-31T17:09:45","slug":"neue-haftungsansaetze-bei-infektionen-in-krankenhaeusern-und-sonstigen-medizinischen-einrichtungen-unter-beruecksichtigung-der-neuen-rechtsprechung-des-bgh-und-der-anwendung-der-krinko-empfehlungen","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/ratgeber-arzthaftung.de\/de\/publikationen-arzthaftung-behandlungsfehler\/neue-haftungsansaetze-bei-infektionen-in-krankenhaeusern-und-sonstigen-medizinischen-einrichtungen-unter-beruecksichtigung-der-neuen-rechtsprechung-des-bgh-und-der-anwendung-der-krinko-empfehlungen\/","title":{"rendered":"Neue Haftungsans\u00e4tze bei Infektionen in Krankenh\u00e4usern und sonstigen medizinischen Einrichtungen unter Ber\u00fccksichtigung der neuen Rechtsprechung des BGH und der Anwendung der KRINKO-Empfehlungen"},"content":{"rendered":"<p><strong>VersR 24\/2019 | Rechtsanw\u00e4lte Dr. Ruth Schultze-Zeu \/ Hartmut Riehn \/ Jana Augustinat, Berlin<\/strong><\/p>\n<h3>I. Die KRINKO-Empfehlungen und deren rechtliche Verbindlichkeit<\/h3>\n<p>Wendet sich ein Patient an einen Arzt, ein Krankenhaus oder eine sonstige medizinische Einrichtung und wird er hier behandelt, erwartet er Heilung, Linderung und mindestens Minderung seines Leidens. Jedoch kann diese Erwartung entt\u00e4uscht werden. Im Verlauf dieses Kontakts kann ein Hygienemangel eine Infektion ausl\u00f6sen, die vorher nicht bestand, oder gar eine hochgef\u00e4hrliche Sepsis verursachen. Diese Gefahr ist relativ gro\u00df. Solche Infektionen geh\u00f6ren zu den h\u00e4ufigsten Entz\u00fcndungsprozessen \u00fcberhaupt.<\/p>\n<p>Es ist schwierig, Schadensersatzanspr\u00fcche durchzusetzen, wenn ein Patient Opfer solcher nosokomialen Infektionen wird. Hierf\u00fcr gibt es mehrere Gr\u00fcnde: <\/p>\n<ul>\n<li>Es ist ihm unbekannt, was die medizinische Einrichtung zur Infektionspr\u00e4vention unternimmt und welche Ma\u00dfnahmen sie in der konkreten Behandlungssituation nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft vorzunehmen hat.<\/li>\n<li>Der Patient vermag nicht zu beurteilen, welche Infektionsquelle in Betracht kommt.<\/li>\n<li>Er wei\u00df nicht, ob es in dem Bereich, in welchem er behandelt worden ist, zu einem erh\u00f6hten Auftreten von solchen Krankheitserregern gekommen ist.<\/li>\n<li>Relevante Hygieneunterlagen sind f\u00fcr ihn nicht zug\u00e4nglich.<\/li>\n<li>Auch ist ihm unbekannt, welche Hygienestandards die Einrichtung tats\u00e4chlich beachtet hat.<\/li>\n<li>Trotzdem muss er als Gesch\u00e4digter s\u00e4mtliche Voraussetzungen seines Schadensersatzanspruchs beweisen.<\/li>\n<\/ul>\n<p>\u00a7 23 Abs. 3 S. l IfSG3 verpflichtet die Leiter von Krankenh\u00e4usern, Einrichtungen f\u00fcr ambulantes Operieren, Vorsorge- und Rehab\u00fcitationseinrichtungen, Dialyseeinrichtungen, Tageskliniken, Entbindungseinrichtungen, Arztpraxen usw. sicherzusteUen, dass die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Ma\u00dfnahmen getroffen werden, um nosokomiale Infektionen zu verh\u00fcten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Resistenzen, vermeiden. Diese uneingeschr\u00e4nkte Schutz-, Gew\u00e4hrieistungs- und Einstandspflicht wird mit Abschluss des jeweiligen Behandlungsvertrags zugunsten des Patienten aktiviert und konkretisiert. \u00a7 2 Nr. 8 IfSG definiert diese \u201enosokomialen Infektionen&#8220; folgenderma\u00dfen: Es sind Reaktionen auf das Vorhandensein von Erregern, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer station\u00e4ren oder einer ambulanten medizinischen Ma\u00dfnahme stehen, wobei sie vorher nicht bestanden. <\/p>\n<p>Wegen des gro\u00dfen Gef\u00e4hrdungspotentials beschr\u00e4nkt sich der Gesetzgeber nicht nur auf das pauschale und allgemeine Gebot, den Stand der medizinischen Wissenschaft zu beachten. Vielmehr sorgt er im Detail und umfassend f\u00fcr die Etablierung eines \u00fcberaus informativen und verbindlichen Regelwerks, das Behandler und Patienten informiert, welche Ma\u00dfnahmen unter Beachtung des \u00e4rztlichen Fachstandards umzusetzen sind, um Infektionen zu vermeiden. Aus diesem Grund ist gem. \u00a7 23 Abs. l S. l IfSG bei dem <a href=\"https:\/\/www.rki.de\/\" rel=\"noopener noreferrer\" target=\"_blank\">Robert Koch-Institut<\/a> (RKI) als Bundesoberbeh\u00f6rde eine staatlich legitimierte Kommission f\u00fcr Krankenhaushygiene und Infektionspr\u00e4vention (<a href=\"https:\/\/www.rki.de\/DE\/Content\/Kommissionen\/KRINKO\/krinko_node.html\" rel=\"noopener noreferrer\" target=\"_blank\">KRINKO<\/a>) eingerichtet worden. Dieses Gremium beschlie\u00dft medizinische Vorgaben mit Handlungsanweisungen zur Pr\u00e4vention nosokomialer Infektionen, die dann formell im Bundesgesundheitsblatt, das insoweit amtliches Mitteilungsblatt des RKI ist, ver\u00f6ffentlicht werden.<\/p>\n<p>Gem\u00e4\u00df \u00a7 23 Abs. l S. 6 IfSG werden die Mitglieder der Kommission vom Bundesministerium f\u00fcr Gesundheit im Benehmen mit den obersten Landesgesundheitsbeh\u00f6rden berufen. Sie sind ausgewiesene Experten aus den Fachgebieten klinische Medizin, Infektiologie, Hygiene und Mikrobiologie sowie Krankenhaushygiene und verf\u00fcgen \u00fcber umfangreiche, auch praktische Erfahrungen in diesen Bereichen. Zus\u00e4tzlich wird zur weiteren Erh\u00f6hung der Expertise daf\u00fcr gesorgt, dass Vertreter des Bundesministeriums f\u00fcr Gesundheit, der obersten Landesgesundheitsbeh\u00f6rden und des RKI mit beratenden Stimmen an den Sitzungen des Gremiums teilnehmen. Die von diesen Experten formulierten Regeln werden erst nach Anh\u00f6rung der L\u00e4nder, der betroffenen K\u00f6rperschaften und Verb\u00e4nde ver\u00f6ffentlicht und k\u00f6nnen sich deshalb ini Endergebnis auf einen breiten fachlichen Konsens berufen. Schlie\u00dflich wird die KRINKO nicht nur verpflichtet, ihre Empfehlungen auf der Grundlage aktueller infektionsepidemiologischer Auswertungen zu fassen, sondern diese sind zudem stetig weiterzuentwickeln. Insoweit sind sie in ihrer Rechtsqualit\u00e4t mit den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses der Krankenkassen und \u00c4rzte vergleichbar, die ebenso den Stand der medizinischen Wissenschaft auf den dortigen Fachgebieten widergeben. <\/p>\n<p>Nach \u00a7 92 Abs. l Nr. l bis 5 SGB V schreiben diese Richtlinien genauso \u00e4rztliche Ma\u00dfnahmen vor, die in diesem Fall f\u00fcr die teilnehmenden Leistungserbringer, f\u00fcr die gesetzlichen Krankenkassen und deren Versicherte verbindlich sind. Rechtlich bedeutungslos ist die Wortwahl des \u00a7 23 IfSG, der die Beschl\u00fcsse der KRINKO als Empfehlungen bezeichnet. Diese Wortwahl ist unerheblich, weil einzig und allein die rechtliche und inhaltliche Qualit\u00e4t der Entscheidungen ma\u00dfgebend sind, die verbindlich den Stand der medizinischen Wissenschaft definieren und den Behandler verpflichten, zum Wohl des ihm anvertrauten Patienten die festgelegten Ma\u00dfnahmen zu ergreifen. <\/p>\n<h3>II. Die Anspruchsgrundlage f\u00fcr den Schadensersatzanspruch wegen eines Behandlungsfehlers<\/h3>\n<p>Die zentrale Grundlage f\u00fcr den Anspruch auf Gew\u00e4hrung von Schadensersatz und Schmerzensgeld ist \u00a7 280 Abs. l BGB. In der Regel wird der Patient n\u00e4mlich mit dem Leiter der Medizinischen Einrichtung oder dem Arzt gem. \u00a7 630a BGB einen Vertrag abschlie\u00dfen, durch den ihm eine medizinische Ma\u00dfnahme zugesagt wird, die gem. \u00a7 630a Abs. 2 BGB nach den zum Zeitpunkt der Anwendung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen hat. So geben z.B. die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses den geschuldeten Facharztstandard wieder. Sie werden regelm\u00e4\u00dfig aktualisiert und dienen, wie es in der Pr\u00e4ambel hei\u00dft, \u201eder Sicherung einer nach den Regeln der \u00e4rztlichen Kunst und unter Ber\u00fccksichtigung des allgemeinen Standards der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden, zweckm\u00e4\u00dfigen \u00e4rztlichen Betreuung.&#8220; Sie d\u00fcrfen daher nicht unterschritten werden, m\u00fcssen ohne Anlass aber auch nicht \u00fcberschritten werden.<\/p>\n<p>H\u00e4lt der Behandler schuldhaft eine solche Standardvorgabe nicht ein, begeht er damit einen Behandlungsfehler und hat Schadensersatz und Schmerzensgeld zu leisten, wenn es hierdurch zu einer Gesundheitsbeeintr\u00e4chtigung kommt oder gar der Tod emtritt. Entsprechendes gut, wenn die KRINKO-Empfehlungen missachtet werden. \u00a7 23 Abs. 3 S. l IfSG verpflichtet n\u00e4mlich unmittelbar die Leiter der entsprechenden medizinischen Einrichtungen zu den entsprechenden Vermeidungsma\u00dfnahmen, die nicht nur die Allgemeinheit, sondern vor allem auch den einzelnen Patienten vor Infektionskrankheiten sch\u00fctzen sollen.<\/p>\n<p>Das OLG Hamm vertritt in seinen Urteilen vom 20.3.2012 und 5.4.2012 eine gegenteilige Auffassung. Es meint, der Gesetzgeber habe mit der Einf\u00fchrung des IfSG ausschlie\u00dflich Regelungen zum Schutz \u00fcbergeordneter allgemeiner Interessen schaffen wollen. Sie dienten also nicht dem pers\u00f6nlichen Schutz des Patienten. Dies lasse sich insbesondere dem \u00a7 l IfSG entnehmen, der die Zweckrichtung des Gesetzes eindeutig vorgebe, n\u00e4mlich die allgemeine Verhinderung von \u00fcbertragbaren Krankheiten und Infektionen beim Menschen sowie die dazu erforderliche Zusammenarbeit von Beh\u00f6rden, Krankenh\u00e4usern und \u00c4rzten. <\/p>\n<p>Diese wenig sorgf\u00e4ltige, pauschalierende Rechtsprechung, die sich nur mit dem \u00a7 l IfSG befasst, ist jedoch nach der vorliegenden Analyse nicht haltbar. Sie \u00fcbersieht die doppelte Zweckbestimmung des Gesetzes, die darauf gerichtet ist, sowohl die Allgemeinheit als auch den einzelnen Patienten zu sch\u00fctzen. <\/p>\n<p>Diesen besonderen Schutzzweck best\u00e4tigt u.a. \u00a7 23 Abs. 3 S. 2 IfSG. Hier wird einerseits zugunsten der medizinischen Einrichtung vermutet, bei ihren medizinischen Ma\u00dfnahmen den Stand der medizinischen Wissenschaft auf dem Gebiet der Hygiene eingehalten zu haben, wenn die ver\u00f6ffentlichten Empfehlungen der Kommission f\u00fcr Krankenhaushygiene und Infektionspr\u00e4vention beim RKI eingehalten worden sind. Dies bedeutet aber andererseits: Werden diese Vorgaben nicht eingehalten, wird zugunsten des betroffenen Patienten vermutet, dass die medizinische Ma\u00dfnahme nicht dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprochen hat. Auf diesen Zusammenhang weist die Gesetzesbegr\u00fcndung ausdr\u00fccklich hin: <\/p>\n<p><em>\u201eEs ist ein wesentliches Ziel des Gesetzes, die Einhaltung der Empfehlungen der KRINKO &#8230; in den in \u00a7 23 Abs. 3 IfSG genannten Einrichtungen zu verbessern bzw. zu st\u00e4rken. Erleidet eine Patientin oder ein Patient in einer Einrichtung eine nosokomiale Infektion, so muss sie oder er in einem Schadensersatzprozess wie schon nach geltendem Recht darlegen und beweisen, dass die Einrichtung bei der Einhaltung der ma\u00dfgeblichen Hygienevorschriften gegen den Stand der medizinischen Wissenschaft versto\u00dfen hat und dieser Versto\u00df kausal zu ihrer oder seiner Infektion gefiihrt hat. Gelingt ihr oder ihm dies, kann sich die Einrichtung gem. \u00a7 23 Abs. 3 S. 2 IfSG entlasten, indem sie darlegt, dass sie die Empfehlungen der KRINKO eingehalten hat (sich also so verhalten hat, wie es der Gesetzentwurf gerade bezweckt).&#8220;<\/em><\/p>\n<h3>III. Zur Rechtsprechung des BGH<\/h3>\n<p>Der BGH hat sich in zwei j\u00fcngeren Entscheidungen mit Ersatzanspr\u00fcchen von Patienten befasst, die sich in einem Krankenhaus infiziert haben. Den Krankenh\u00e4usern wurden jeweils Verst\u00f6\u00dfe gegen Hygienestandards vorgeworfen. Im Zentrum beider Entscheidungen steht die Frage, ob dem Patienten Erleichterungen im Zusammenhang mit der Darlegung von Hygienefehlern zugutekommen.<\/p>\n<p><strong>1. BGH VersR 2016.1380<\/strong><\/p>\n<p>Der Kl., ein Kfz-Meister, litt unter Beschwerden im rechten Ellenbogen. Er wurde daraufhin im Krankenhaus operiert. Es kam zu einer Infektion im Bereich des operierten Ellenbogens mit dauerhaften schmerzhaftenBewegungseinschr\u00e4nkungen. Der Patient tr\u00e4gt vor, postoperativ sei er in einem Zimmer neben einem Patienten untergebracht worden, der unter einer offenen, eiternden und mit einem Keim infizierten Wunde im Kniebereich gelitten habe.<\/p>\n<p><strong>2. BGH VersR 2019, 553<\/strong><\/p>\n<p>Der Kl. wurde in einem Krankenhaus die Geb\u00e4rmutter entfernt. Wegen hierbei auftretenden heftigen Blutungen und Schmerzen musste eine Revisionsoperation durchgef\u00fchrt werden. In der Folge war das Operationsgebiet mit dem Darmbakterium Enterococcus faecalis infiziert. Die Gesch\u00e4digte tr\u00e4gt vor, es habe sich Schimmel in der Dusche befunden. Au\u00dferdem habe die Bettnachbarin die W\u00e4nde mit Kot beschmiert.<\/p>\n<h3>3. Die \u00fcbereinstimmenden Feststellungen des BGH<\/h3>\n<p>Der BGH best\u00e4tigt erneut: Im Arzthaftungsprozess sind nur ma\u00dfvolle Anforderungen an die Substantiierungspflichten des Patienten zu stellen. Vom Patienten kann keine genaue Kenntnis der medizinischen Vorg\u00e4nge erwartet werden. Ihm ist das Behandlungsgeschehen weitgehend nicht bekannt und ihm fehlt das n\u00f6tige Fachwissen zur Erfassung und DarsteUung des Konfliktstoffs. Es ist es ihm daher gestattet, von seinem K\u00f6rperschaden auf ein fehlerhaftes Verhalten der Behandlungsseite zu schlie\u00dfen. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Patient eine nosokomiale Infektion erleidet. <\/p>\n<p>Der Vertrag der Kl. ist in beiden entschiedenen F\u00e4llen ausreichend, um die sekund\u00e4re Darlegungslast der Behandlungsseite auszul\u00f6sen. Die Anforderungen an diese Verpflichtung richten sich ausschlie\u00dflich nach dem Inhalt des Vorwurfs des Patienten. <\/p>\n<p>Mit der eingeschr\u00e4nkten Darlegungslast des Patienten geht dar\u00fcber hinaus zudem eine gesteigerte Verpflichtung des Gerichts zur Sachverhaltsaufkl\u00e4rung bis hin zur Einholung eines Sachverst\u00e4ndigengutachtens von Amts wegen einher. Dies bedeutet, dass die medizinische Einrichtung im Rahmen ihrer sekund\u00e4ren Darlegungslast in Infektionsf\u00e4llen regelm\u00e4\u00dfig auch die entsprechenden Hygieneunterlagen herausgeben muss. <\/p>\n<p>Der BGH bekr\u00e4ftigt: Das Verhalten der medizinischen Einrichtung ist nur dann nicht zu beanstanden, wenn es die betreffenden Empfehlungen der KRINKO eingehalten hat (\u00a723 Abs. 3 S. 2 IfSG). <\/p>\n<p>Bezogen auf BGH VersR 2016, 1380 bedeutet dies, das Krankenhaus muss konkret darlegen, dass es die Vorschriften zur hygienischen H\u00e4ndedesinfektion und zum Verbandswechsel unter keimarmen Bedingungen eingehalten hat. Es muss den Hygieneplan, die internen Vorschriften zu H\u00e4ndedesinfektion sowie die Vorschriften zum Verbandswechsel und jewe\u00fcs Nachweise \u00fcber deren Umsetzung vorlegen. <\/p>\n<p>Bezogen auf BGH VersR 2019, 55319 bedeutet dies, das Krankenhaus muss darlegen, welche Ma\u00dfnahmen es ergriffen hat, um die Hygiene imd den Infektionsschutz im Krankenzimmer der Patientin sicherzusteUen, durch Vorlage des Hygieneplanes sowie der Des\u00fcifektions- und Reinigungspl\u00e4ne. <\/p>\n<p>Der krankenhaushygienische Gutachter wird dann jeweils \u00fcberpr\u00fcfen, ob die KRINKO-Empfehlungen insoweit eingehalten wiirden. <\/p>\n<p>Hinsichtlich der Kausalit\u00e4t hat der BGH festgestellt, dass nicht ausgeschlossen werden kann, dass ein Hygienefehler als grob zu qualifizieren ist, mit der Folge der Beweislastumkehr hinsichtlich der haftungsbegr\u00fcndenden Kausalit\u00e4t.<\/p>\n<h3>IV. Die Konsequenzen aus der Rechtsprechung des BGH<\/h3>\n<p>Der Patient muss den Hygienefehler der Einrichtung nicht konkretisieren. Es gen\u00fcgt, wenn er einen Hygienemangel beschreibt, der ihm aufgefallen ist. Die Gegenseite mass dann detailliert darlegen, dass sie die KRINKO-Empfehlungen insoweit eingehalten hat. Sie muss &#8211; ankn\u00fcpfend an den konkreten Vorwurf des Patienten &#8211; die diesbez\u00fcglichen Unterlagen vorlegen. Ein krankenhaushygienischer Gutachter wird dann \u00fcberpr\u00fcfen, ob die KRINKO-Empfehlungen insoweit eingehalten wurden. Kommt der Gutachter anschlie\u00dfend auf der Grundlage der vorgelegten Unterlagen zu dem Ergebnis, dass die einschl\u00e4gige KRINKO-Empfehlung eingehalten worden ist, liegt keine Standardverletzung vor. Gem\u00e4\u00df \u00a7 23 Abs. 3 S. 2 IfSG wird zugunsten der medizinischen Einrichtung vermutet, bei ihren medizinischen Ma\u00dfnahmen den Stand der medizinischen Wissenschaft auf dem Gebiet der Hygiene und Infektionspr\u00e4vention eingehalten zu haben. Damit hat der Patient einen Behandlungsfehler nicht bewiesen. <\/p>\n<p>Diese Vermutung gut auch, wenn die Empfehlungen der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (ART) eingehalten wurden. Diese Empfehlungen, die insbesondere den fachgerechten Gebrauch von Antibiotika zum Gegenstand haben, sind jedoch nicht Thema dieses Aufsatzes. <\/p>\n<p>Die M\u00f6glichkeit, in die Unterlagen aus dem Hygienebereich Einsicht zu nehmen, gibt es in der Regel erst im Prozess. Vorprozessual hat der Patient keinen Anspmch auf Herausgabe solcher Unterlagen. Dies ergibt sich aus \u00a7 630g Abs. 1 S. 1 BGB. Danach hat er nur einen Anspruch auf Einsicht in die vollst\u00e4ndige, ihn betreffende Patientenakte. Die Hygieneunterlagen sind hingegen nicht BestandteU seiner ihm zugeordneten Unterlagen. Sie beinhalten u.a. die fortlaufende Niederschrift \u00fcber das Auftreten von nosokomialen Infektionen, den Hygieneplan sowie die Nachweise seiner Umsetzung, die Protokolle der Hygienekommission, den Stellenbesetzungsplanung der Abteilung und die \u00dcbersicht der dort eingesetzten hygienebeauftragten \u00c4rzte und Hygienefachkr\u00e4fte. Dabei handelt es sich nicht Einzelfall bezogen um patientenspezifische Informationen. <\/p>\n<p>Anders verh\u00e4lt es sich vor Gericht. Das Gericht hat bei einer eingeschr\u00e4nkten Darlegungslast des Patienten den Sachverhalt von Amts wegen aufzukl\u00e4ren und ein Sachverst\u00e4ndigengutachten in Auftrag zu geben. Dies beinhaltet die Anforderung von Hygieneunterlagen.<\/p>\n<p>Der Patient kann die Vorteile, die sich aus der Rechtsprechung des BGH ergeben, also erst im Klageweg nutzen. Erst dort ist das betroffene Krankenhaus zur Herausgabe der Hygieneunterlagen verpflichtet. Hinzu kommt: Der blo\u00dfe, oft auch diffuse, Eindruck eines Hygienemangels ist eine unsichere Grundlage zur Herleitung einer Standardverletzung der Einrichtung. Der Inhalt und Umfang der sekund\u00e4ren Darlegungslast richtet sich nach dem prim\u00e4ren Vortrag des Patienten. <\/p>\n<p>Beschr\u00e4nkt sich also der Vortrag des Patienten nur auf einen oder auch nur auf zwei behauptete Hygienem\u00e4ngel, ist der daran ankn\u00fcpfende Inhalt der sekund\u00e4ren Darlegungslast des Krankenhauses auch begrenzt. Die Einrichtung wird nur wenige ausgew\u00e4hlte Unterlagen aus dem Hygienebereich vorlegen und die Einhaltung von nur wenigen Handlungspflichten aus diesem Bereich darlegen m\u00fcssen. Der Ausgang des Rechtsstreits bleibt sowohl im Hinblick auf den Beweis einer Standardverletzung als auch un Hinblick auf den Beweis eines haftungsbegr\u00fcndenden Kausalzusammenhangs offen. Eine Beweislastumkehr ergibt sich aus dieser Rechtsprechung nicht. Damit ist der Gesch\u00e4digte letztlich hilflos. <\/p>\n<p>Der besondere Zweck der folgenden Abhandlung ist es, zu analysieren imd darzustellen, wie diese eher hoffnungslose Beweislage zugunsten des gesch\u00e4digten Patienten verbessert werden kann, indem die Empfehlungen der KRINKO in die Entscheidungsfindung einbezogen werden. <\/p>\n<h3>V. Die KRINKO-Empfehlungen und die Beweislastumkehr<\/h3>\n<p><strong>1. Die KRINKO-Empfehlungen und das Dokumentationsverschulden gem. \u00a7 630h Abs. 3 BGB<\/strong><\/p>\n<p>Zur erfolgreichen Durchsetzung von Schadensersatzanspr\u00fcchen bei Infektionsgeschehen in medizinischen Einrichtungen ist die Kenntnis der KRINKO-Empfehlungen, die quasi Gesetzeskraft haben, zwingende Voraussetzung, da sie den geschuldeten \u00e4rztlichen Standard verbindlich festlegen. <\/p>\n<p>Nur derjenige, der diese Pflichten kennt, kann beurteilen, welche Ereignisse oder Zust\u00e4nde im Verlauf der Behandlung oder des Aufenthalts in der medizinischen Einrichtungen haftungsrechtlich relevant sein k\u00f6nnten. Nur unter dieser Voraussetzung ist es dem Patienten m\u00f6glich, den konkreten Sachverhalt mit der gebotenen Sorgfalt zu analysieren und ihn dann unter Beachtung seiner Darlegungslast nicht nur darzustellen, sondern zu begr\u00fcnden, welche \u201eKRINKO-Pflichten&#8220; durch die Behandlungsma\u00dfnahmen verletzt worden sind, die seinen K\u00f6rperschaden verursacht haben. Allerdings kann eine solche Recherche nur dann l\u00fcckenlos gelingen, wenn von Beginn an die Patientenakte, zu deren Herausgabe der Behandelnde gem. \u00a7 630g Abs. 1 BGB verpflichtet ist, der Pr\u00fcfung zugrunde gelegt wird. Geschieht dies konsequent und gewissenhaft, ist die Gegenseite im Rahmen ihrer sekund\u00e4ren Darlegungslast gezwungen, sehr viel umfassender und sehr viel konkreter auf den Einzelfall bezogen auf den entsprechend begr\u00fcndeten Vorwurf zu reagieren. <\/p>\n<p>Damit ger\u00e4t der sonst hilflose Patient in eine st\u00e4rkere Position. Vor allem erh\u00e4lt er die Chance, zum Nachweis der haftungsbegr\u00fcndenden Anspruchsvoraussetzungen des \u00a7280 BGB, gem. \u00a7 630h Abs. 3 BGB auf die Beweiserleichterung des Dokumentationsverschuldens zur\u00fcckzugreifen. Hiernach wird vermutet, dass der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Ma\u00dfnahme nicht getroffen hat, wenn sie und deren Ergebnis entgegen \u00a7 630f BGB nicht in der Patientenakte aufgezeichnet worden ist. <\/p>\n<p>Aus diesem Grund ist es unbedingt wichtig, zu identifizieren, welche wesentlichen \u00e4rztlichen und pflegerischen Ma\u00dfnahmen gem\u00e4\u00df der KRINKO-Empfehlungen geboten sind, und deren Umsetzung ist gem. \u00a7 630fAbs. 2 BGB in der Patientenakte zu dokumentieren. <\/p>\n<p>Zweck dieser Dokumentationspflicht ist es u.a.: <\/p>\n<p><em>\u201ddie Wahrung der Pers\u00f6nlichkeitsrechte des Patienten, die durch die Pflicht des Behandelnden, Rechenschaft \u00fcber den Gang der Behandlung zu geben, erreicht wird. Medizinische Behandlungen finden in Bereichen statt, die sich dem Verst\u00e4ndnis des Patienten als medizinischem Laien regelm\u00e4\u00dfig entziehen oder dem Patienten tats\u00e4chlich entzogen ist. &#8230; Schlie\u00dflich spielt eine letzte Funktion der Dokumentation, die faktische Beweissicherung, f\u00fcr den Fall eines etwaigen Behandlungsfehlers eine ma\u00dfgebliche Rolle. Unterl\u00e4sst der Behandelnde die Dokumentation einer medizinisch wesentlichen Information oder Ma\u00dfnahme, so greift zu seinen Lasten die besondere Beweislastregel des \u00a7 630h Abs.3 BGB.\u201d<\/em><\/p>\n<p>Dokumentationspflichtig sind damit gebotene Behandlungsma\u00dfnahmen und deren Ergebnisse, die derzeitige und k\u00fcnftige Behandlung des Patienten betreffen und die wesentlich sind. <\/p>\n<p>Da die KRINKO-Empfehlungen Handlungsnormen sind, sind sie wesentlich (s. oben unter I). <\/p>\n<p>Damit kann sich der betroffene Patient auf die Beweislastregelung des \u00a7 630h Abs. 3 BGB berufen, wenn<\/p>\n<ul>\n<li>eine wesentliche \u00e4rztliche oder pflegerische Ma\u00dfnahme und ihr Ergebnis nicht dokumentiert sind,<\/li>\n<li>die gem\u00e4\u00df einer KRINKO-Empfehlung geboten ist und durchgef\u00fchrt werden muss.<\/li>\n<\/ul>\n<p>\u00a7 630h Abs. 3 BGB statuiert eine widerlegliche Vermutung. Die Vermutung wird in der Praxis regelm\u00e4\u00dfig aber nicht widerlegbar sein. Wird z.B. in der Patientenakte dokumentiert, die OP-Wunde sei ger\u00f6tet und geschwollen und sondere tr\u00fcbes Sekret ab, sind aber \u00e4rztliche Befunderhebungen und Reaktionen hier nicht dokumentiert, wird es schwerlich m\u00f6glich sein, die Vermutung der unterlassenen Befunderhebungen zu widerlegen. <\/p>\n<p>Die folgenden ausgew\u00e4hlten acht KRINKO-Empfehlungen verpflichten jeweils die Behandelnden zu wesentlichen \u00e4rztlichen und pflegerischen Ma\u00dfnahmen, deren Durchf\u00fchrung damit zu dokumentieren sind: <\/p>\n<ul>\n<li>Pr\u00e4vention postoperativer Wundinfektion,\/li>\n<li>Pr\u00e4vention von Infektionen, die von Gef\u00e4\u00dfkathetern ausgehen,<\/li>\n<li>Pr\u00e4vention und Kontrolle von MRSA,<\/li>\n<li>Pr\u00e4vention und Kontrolle von Katheter assoziierten Harnwegsinfektionen,<\/li>\n<li>Pr\u00e4vention der beatmungsassozierter Pneumonie,<\/li>\n<li>Infektions-Pr\u00e4vention in Heimen,<\/li>\n<li>Pr\u00e4vention nosokomialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1.500 g,\/li>\n<li>Pr\u00e4vention von Gef\u00e4\u00dfkatheter assoziierten Infektionen bei Fr\u00fch- und Neugeborenen.<\/li>\n<\/ul>\n<p>N\u00e4heres dazu unter V.<\/p>\n<h3>2. Die KRINKO-Empfehlungen und der grobe Behandlungsfehler gem. \u00a7 630h Abs. 5 BGB<\/h3>\n<p>Der Patient muss nicht nur den Behandlungsfehler, sondern auch die Kausalit\u00e4t f\u00fcr den eingetretenen K\u00f6rperschaden beweisen. Dieser Kausalit\u00e4tsbeweis gelingt jedoch im \u201eNormalfall&#8220; nur selten. Deshalb wird der Patient in der Regel auch bei Infektionssch\u00e4den zum Nachweis des Kausalzusammenhangs auf die Beweislastumkehrregel des groben Behandlungsfehlers angewiesen sein (\u00a7 630h Abs. 5 BGB). <\/p>\n<p>Ein grober Behandlungsfehler liegt vor, wenn der Arzt eindeutig gegen bew\u00e4hrte \u00e4rztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verst\u00f6\u00dft und dadurch einen Fehler begeht, der aus objektiver \u00e4rztlicher Sicht nicht mehr verst\u00e4ndlich erscheint, weil ein solcher Fehler einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf.<\/p>\n<p>Entsprechendes gilt, wenn ein Krankenpfleger gegen bew\u00e4hrte pflegerische Behandlungsregeln oder gesicherte pflegerische Erkenntnisse verst\u00f6\u00dft und dadurch einen Fehler begeht, der aus objektiver pflegerischer Sicht nicht mehr verst\u00e4ndlich erscheint, weil ein solcher FeUer einem Pfleger schlechterdings nicht unterlaufen darf. <\/p>\n<p>Die KRINKO-Empfehlungen werden von der Kommission in vier Evidenzkategorien unterteilt (I bis IV). Die Abstufung der Kategorien erfolgt nach Verbindlichkeit und Nachdr\u00fccklichkeit der Empfehlung (Empfehlungsgrad), wobei das Niveau der wissenschaftlichen Evidenz zur entsprechenden Eingruppierung f\u00fchrt. Je h\u00f6her die wissenschaftliche Beweiskraft der vorhandenen Studien ist, desto nachdr\u00fccklicher wird die Umsetzung der Ma\u00dfnahme gefordert, da es sich um den derzeitigen Stand wissenschaftlicher Kenntnis und Erfahrung handelt. Die Empfehlungen klassifiziert die KRINKO entsprechend ihren Festlegungen aus dem Jahr 2010 wie folgt: <\/p>\n<ul>\n<li>Kategorie IA: Diese Empfehlung basiert auf gut konzipierten systematischen Review oder einzelnen hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien.<\/li>\n<li>Kategorie IB: Diese Empfehlung basiert auf klinischen oder hochwertigen epidemiologischen Studien und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen.<\/li>\n<li>Kategorie II: Diese Empfehlung basiert auf hinweisenden Studien\/Untersuchungen und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen.<\/li>\n<li>Kategorie III: Ma\u00dfnahmen, \u00fcber deren Wirksamkeit nur unzureichende oder widerspr\u00fcchliche Hinweise vorliegen, deshalb ist eine Empfehlung nicht m\u00f6glich.\n<li>Kategorie IV: Anforderungen, Ma\u00dfnahmen und Verfahrensweisen, die durch allgemein geltende Rechtsvorschriften beachten sind.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Die Kenntnis dieser Kategonsierungen ist unverzichtbar f\u00fcr die Pr\u00fcfung der Frage, unter welchen Voraussetzungen die Missichtung der Pflicht einer KRINKO-Empfehlung grob fehlerhaft ist. <\/p>\n<p>Wird mindestens gegen Pflichten aus KRINKO-Empfehlungen versto\u00dfen, die den Kategorien IA oder IB zugeordnet sind, liegt regelm\u00e4\u00dfig ein grober Behandlungsfehler vor. Auch bei einem Versto\u00df gegen die \u00e4rztlichen Handlungspflichten der Kategorien II bis IV kann ein grober Behandlungsfehler vorliegen. Im Zentrum der vorliegenden Untersuchung steht jedoch die DarStellung der Pflichten der Kategorien IA und IB. <\/p>\n<p>Bei der Einstufung eines solchen Fehlverhaltens als grob handelt es sich um eine juristische Wertung, die dem Tatrichter und nicht dem Sachverst\u00e4ndigen obliegt. Dabei muss diese wertende Entscheidung des Tatrichters jedoch in vollem Umfang durch die vom \u00e4rztlichen Sachverst\u00e4ndigen mitgeteilten Fakten getragen werden und sich auf die medizinische Bewertung des Behandlungsgeschehens durch den Sachverst\u00e4ndigen st\u00fctzen k\u00f6nnen. <\/p>\n<p>Die Handlungsgebote der Kategorie IA und IB sind eindeutig auf Handlungspflichten gerichtet, denen ein hohes Niveau an wissenschaftlicher Evidenz zugrunde liegt. Sie basieren auf Reviews und hochwertigen randomisierten und klinischen Studien. Damit handelt es sich um Regeln, die auf medizinisch gesicherten Erkenntnissen beruhen, so dass ihre Nichtbeachtung aus objektiver \u00e4rztlicher Sicht nicht mehr verst\u00e4ndlich erscheint, weil ein solcher Fehler einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. <\/p>\n<p>Entsprechendes gilt, wenn gegen Handlungspflichten aus KRINKO-Empfehlungen versto\u00dfen wird, denen eindeutig \u201edie bew\u00e4hrte klinische Praxis&#8220; zugrunde liegt. Auch dann wird definitionsgem\u00e4\u00df eine grobe Pflichtverletzung vorliegen.<\/p>\n<h3>VI. Fallbeispiele der Anwendung von KRINKO-Empfehlungen<\/h3>\n<p>Die nachfolgenden Fallbeispiele beziehen sich auf KRINKO-Empfehlungen, die auf der Homepage des RKI abrufbar sind. Sie sind entweder den Kategorien IA oder IB zugeordnet, oder entsprechen hiernach der bew\u00e4hrten klinischen Praxis. In diesen Situationen l\u00f6st die fehlende Dokumentation vorgeschriebener Ma\u00dfnahmen bezogen auf den Behandlungsfehler die Umkehr der Beweislast aus (\u00a7 630h Abs. 3 BGB). Zudem liegt jeweils ein grober Behandlungsfehler vor (\u00a7 630h Abs. 5 BGB). <\/p>\n<p><strong>1. Pr\u00e4vention postoperativer Wundinfektionen<\/strong><\/p>\n<p>Nachfolgend werden anhand der KRINKO-Empfehlung \u201ePr\u00e4vention postoperativer Wundinfektionen&#8220; wesentliche Untersuchungs- und Behandlungspflichten dargestellt, welche mit der Kategorie IA und IB klassifiziert sind, und damit haftungsrechtlich relevant sind. <\/p>\n<p>Diese Empfehlung enth\u00e4lt zehn dokumentationspflichtige Behandlungspflichten der Kategorie IA und IB. Nachfolgend werden drei von ihnen thematisiert. <\/p>\n<p>Die vorliegende KRINKO-EmpfeUung betrifft u.a. folgende Fallgruppen: <\/p>\n<ul>\n<li>Patienten, bei denen offene Operationen durchgef\u00fchrt werden (Z.B. Bauch, Herz, Kopfoperationen, gr\u00f6\u00dfere Organsysteme);<\/li>\n<li>Patienten, bei denen Prothesen eingesetzt werden;<\/li>\n<li>Patienten, bei denen minimal invasive Operationen erfolgen, bei denen es geh\u00e4uft zum intraoperativen Wechsel auf offene Operationen kommt (z.B. Gallen-OP oder Darm-OP).<\/li>\n<\/ul>\n<p><em><strong>Beispiel:<\/strong> &#8222;Pr\u00e4operativ bestehende Infektionen beim Patienten sind zu erkennen und zu behandeln.&#8220; Kategorie IB<\/em><\/p>\n<p><strong>Fall gem\u00e4\u00df Patientenakte:<\/strong> der Patient hat pr\u00e4operativ Fieber. Er wird dennoch offen operiert. Es kommt in der Folge zu einer Sepsis. Die pr\u00e4operativ geboten Erhebung der Laborwerte sowie die Behandlung der Infektion sind nicht dokumentiert. <\/p>\n<p>Rechtsfolge: Anwendung des \u00a7 630h, Abs. 3 und 5 BGB<\/p>\n<p><em><strong>Beispiel:<\/strong> &#8222;Mehrfachdosierungen von Antibiotika-Prophylaxen w\u00e4hrend der Operation sind ausschlie\u00dflich bei sehr langen dauernden Operationen vorzunehmen.&#8220; Kategorie IA<\/em><\/p>\n<p><strong>Fall gem\u00e4\u00df Patientenakte:<\/strong> Die Operation dauert aufgrund von Komplikationen \u00fcber 6 Stunden. Es wird nur einmal vor Beginn der Operation ein Antibiotikum verabreicht. Postoperativ kommt es zu einer schweren Wundinfektion. Die gebotene zweite Gabe einer Antibiotika-Prophylaxe ist nicht dokumentiert. <\/p>\n<p>Rechtsfolge: Anwendung des \u00a7 630h Abs. 3 und 5 BGB. <\/p>\n<p><em><strong>Beispiel:<\/strong> &#8222;Wenn sich klinische Verdachtsmomente einer SSI ergeben, sind diese zeitnah und mit Dringlichkeit auszur\u00e4umen bzw. zu verifizieren.&#8220; Kategorie IB<\/em><\/p>\n<p><strong>Fall gem\u00e4\u00df Patientenakte:<\/strong> Die OP Wunde des Patienten, bei dem ein k\u00fcnstliches H\u00fcftgelenk eingesetzt wurde, weist Infektionsanzeichen (z.B. R\u00f6tung, Schwellung, Schmerzen, W\u00e4rme; SSI) auf. In der Folge wird ein Austausch des Gelenks erforderlich. Eine Reaktion auf diese Infektionsanzeichen ist nicht dokumentiert. <\/p>\n<p>Rechtsfolge: Anwendung des \u00a7 630h Abs. 3 und 5 BGB.33 <\/p>\n<h3>2. Pr\u00e4vention von Infektionen, die von Gef\u00e4\u00dfkathetern ausgehen<\/h3>\n<p>Diese Empfehlung betrifft insbesondere Patienten auf der Intensivstation, bei denen ein zentraler Venenkatheter (ZVK) gelegt werden muss. Es handelt sich hierbei um Regeln zur Vermeidung einer Infektion und Sepsis. Diese KRINKO-Empfehlung unterteilt sich in nicht getunnelte zentralven\u00f6se Katheter und in peripherven\u00f6se Verweilkan\u00fclen sowie arterielle Katheter. Insgesamt enth\u00e4lt sie zw\u00f6lf dokumentationspflichtige Behandlungspflichten der Kategorie IA, IB und solche, die sich aus der bew\u00e4hrten klinischen Praxis ergeben. Nachfolgend werden vier von ihnen thematisiert. <\/p>\n<p><em><strong>Beispiel:<\/strong> &#8222;Bei Patienten mit Tracheostoma sollte \u2013 wenn m\u00f6glich \u2013 die Anlage eines ZVK in der Vena jugularis vermieden werden.&#8220; Kategorie IB<\/em><\/p>\n<p><strong>Fall gem\u00e4\u00df Patientenakte:<\/strong> Bei dem Patienten mit einer Pneumonie und einem Tracheostoma wird der ZVK an der benachbarten Vena jugularis angelegt. Das Lungensekret verbreitet sich vom Tracheostoma \u00fcber den Hals und gelangt an die ZVK-Einstichstelle der Vena jugularis, Es kommt zu einer Sepsis. Gr\u00fcnde, warum die Anlage des ZVK an entfernteren Venen wie z.V. an der V. Subclavia oder an der V. Basilica nicht m\u00f6glich war, sind nicht dokumentiert.<\/p>\n<p>Rechtsfolge: Anwendung des \u00a7 630h Abs. 5 BGB.<\/p>\n<p><em><strong>Beispiel:<\/strong> &#8222;Bei einem Wechsel von Gaze- oder transparenten Folienverb\u00e4nden ist die Haut und die Kathetereintrittsstelle gegebenenfalls mit sterile Kochsalzl\u00f6sung zu reinigen und mit einem Hautantiseptikum unter Einhaltung der Einwirkzeit zu behandeln.&#8220; Kategorie IB<\/em><\/p>\n<p><strong>Fall gem\u00e4\u00df Patientenakte:<\/strong> Bei einem Patienten zeigt sich die Eintrittsstelle des Katheters als schmerzhaft. Das Pflegepersonal f\u00fchrt unter Entfernung des Verbands eine Sichtkontrolle der Einstichstelle durch, um Entz\u00fcndungszeichen auszuschlie\u00dfen. Es kommt zu einer Infektion an dieser Stelle. Weder ist eine Reinigung der Kathetereintrittsstelle noch eine Behandlung derselben mit einem Hautantiseptikum dokumentiert. <\/p>\n<p>Rechtsfolge: Anwendung des \u00a7 630h Abs. 3 und 5 BGB. <\/p>\n<p><em><strong>Beispiel:<\/strong> &#8222;Jeder durchfeuchtete, verschmutzte oder nicht mehr sicher haltende Verband soll sofort erneuert werden. Das gleiche gilt, wenn sich unter dem Verband eine Feuchte, (z.B. Exsudat oder Schwei\u00df) ausbildet oder sich Blutreste ablagern.&#8220; Bew\u00e4hrte klinische Praxis<\/em><\/p>\n<p><strong>Fall gem\u00e4\u00df Patientenakte:<\/strong> Bei einem Patienten haftet der Verband am ZVK nicht mehr sicher. Das Pflegepersonal wurde wiederholt darauf aufmerksam gemacht. Erst nach mehreren Tagen wurde der Verband am ZVK erneuert. Bei den Patienten hat sich eine schwere Infektion an der ZVK Eintrittstelle gebildet.<\/p>\n<p>Rechtsfolge: Anwendung des \u00a7 630h Abs. 3 und 5 BGB<\/p>\n<p><em><strong>Beispiel:<\/strong> &#8222;Bei Verdacht auf eine CRBSI sollte das gesamte Infusionssystem gewechselt werden.&#8220; Bew\u00e4hrte klinische Praxis<\/em><\/p>\n<p><strong>Fall gem\u00e4\u00df Patientenakte:<\/strong> Verdacht auf CRBSI: Bei dem Patienten lagen bereits typische klinische Symptome vor, wie Fieber und R\u00f6tung der Einstichstelle, die f\u00fcr eine Katheter assoziierte Infektion sprachen, vor. Das Infusionssystem wurde aber erst nach f\u00fcnf Tagen ausgewechselt. Der Patient erlitt eine schwere Infektion. <\/p>\n<p>Rechtsfolge: Anwendung des \u00a7 630h Abs. 3 und 5 BGB<\/p>\n<h3>Pr\u00e4vention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-St\u00e4mmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen<\/h3>\n<p>Diese KRINKO-Empfehlungen betrifft Patienten, die ein hohes Risiko aufweisen, Tr\u00e4ger von MRSA-Keimen zu sein.<\/p>\n<p>Dabei handelt es sich um folgende Personengruppen:<\/p>\n<ul>\n<li>Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese,<\/li>\n<li>Patienten aus Regionen\/Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Pr\u00e4valenz, beispielsweise Pflegeheime,<\/li>\n<li>DIalysepatienten,<\/li>\n<li>Patienten mit einem station\u00e4ren Krankenhausaufenthalt (>3 Tage) in den zur\u00fcckliegenden 12 Monaten,<\/li>\n<li>Patienten, die regelm\u00e4\u00dfig (beruflich) direkten Kontakt zu MRSA haben, wie z.B. Personen mit Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren,<\/li>\n<li>Patienten, die w\u00e4hrend eines station\u00e4ren Aufenthaltes Kontakt zu MRSA-Tr\u00e4gern hatten (z.B. bei Unterbringung im gleichen Zimmer),<\/li>\n<li>Patienten mit chronischen Hautl\u00e4sionen (z.B. Dekubitus, chronische Wunden),<\/li>\n<\/ul>\n<p>Die KRINKO-Emofehlung enth\u00e4lt zwei dokumentationspflichtige Behandlungspflichten der Kategorie IB. Nachfolgend wird eine der Pflichten behandelt.<\/p>\n<p><em><strong>Beispiel:<\/strong> Bei Patienten, bei denen Risikofaktoren f\u00fcr eine MRSA\u2013Kolonisation bestehen, sind die Screening-Untersuchung gegebenenfalls vor Hospitalisierrung durchzuf\u00fchren; zum einen MRSA-Screening geh\u00f6rt es, mindestens einen Abstrich beider Nasenvoh\u00f6fe zu untersuchen und bei dem Vorhandensein von Wunden zus\u00e4tzlich einen Wundabstrich zu untersuchen; hierbei erh\u00f6ht die Untersuchung weitere Abstrich\u2013Orte, wie zum Beispiel des Rachens, die Sensitivit\u00e4t.&#8220; Kategorie IB<\/em><\/p>\n<p><strong>Fall gem\u00e4\u00df Patientenakte:<\/strong> Ein Risikopatient, z.B. ein Patient, der in den letzten 12 Monaten bereits eine Woche im Krankenhaus war, oder ein Heimbewohner mit einem Dekubitusschaden, wird bei station\u00e4rer Aufnahme nich gescreent. Er wird operiert. Es wird ein k\u00fcnstliches H\u00fcftgelenk eingesetzt. Es kommt zu einer Besiedelung der Operationswunde mit MRSA-Keimen. Ein pr\u00e4operatives Screening ist nicht dokumentiert.<\/p>\n<p>Rechtsfolge: Anwendung des \u00a7 630h Abs. 3 und 5 BGB.<\/p>\n<h3>4. Pr\u00e4vention und Kontrolle Katheter-assoziierter Harnwegsinfektionen<\/h3>\n<p>Diese Empfehlung betrifft Patienten im Krankenhaus, bei denen ein Blasenkatheter gelegt wird. Hamwegsinfektionen geh\u00f6ren in Krankenh\u00e4usern mit einem Anteil von 23,2 % neben den postoperativen Wundinfektionen (24,3 %), und den unteren Atemwegsinfektionen (21,7 %) zu den h\u00e4ufigsten nosokomialen Infektionen. Deren Vermeidung hat damit oberste Priorit\u00e4t.45 Diese Empfehlung enth\u00e4lt zwei dokumentationspflichtige Behandlungspflichten der Kategorie IB. Nachfolgend wird eine thematisiert. <\/p>\n<p><em><strong>Beispiel:<\/strong> \u201eDie Liegedauer eines Blasenverweilkatheters ist stets auf ein erforderliches Minimum zu beschr\u00e4nken, deshalb ist das Weiterbestehen einer Indikation f\u00fcr eine Katheterdrainage t\u00e4glich \u00e4rztlich zu \u00fcberpr\u00fcfen und zu dokumentieren&#8220;, Kategorie IB.<\/em> <\/p>\n<p><strong>Fall gem\u00e4\u00df Patientenakte:<\/strong> Obwohl die Indikation f\u00fcr einen Blasenkatheter bereits seit mindestens zwei Tagen weggefallen ist, beispielsweise wenn der Patient nicht mehr bettl\u00e4gerig ist, wird bei diesem Patienten der Blasenkatheter nicht entfernt. Der Patient erleidet eine schwere Blasenentz\u00fcndung. Die \u00dcberpr\u00fcfung einer Indikation f\u00fcr den Fortbestand des Blasenkatheters ist nicht dokumentiert.<\/p>\n<p>Rechtsfolge: Anwendung des \u00a7 630h Abs. 3 und 5 BGB.<\/p>\n<h3>5. Pr\u00e4vention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie<\/h3>\n<p>Diese Empfehlung betrifft Patienten, die bereits mindestens 48 Stunden beatmet werden mussten, da eine Lungenentz\u00fcndung erst dann als beatmungsassoziiert gilt. Diese KRINKO-Empfehlung enth\u00e4lt vier dokumentationspflichtige Behandlungspflichten der Kategorie IA und IB. Eine von ihnen wird thematisiert. <\/p>\n<p><em><strong>Beispiel:<\/strong> F\u00fcr Patienten mit einer zu erwartenden Beatmungsdauer von mehr als 72 Stunden sind Endotrachealtuben zur subglottischen Sekretdrainage zur Verhinderung einer Pneumonie zu verwenden&#8220;, Kategorie IA. <\/em><\/p>\n<p><strong>Fall gem\u00e4\u00df Patientenakte:<\/strong> Ein Patient muss \u00fcber 72 Stunden (3 Tage) beatmet werden. Dies ist regelm\u00e4\u00dfig der Fall bei einem Lungenversagen oder einer notwendig gewordenen Re-Intubation. Die Verwendung einer Endotrachealtube mit einer integrierten Drainage zur subglottischen Absaugung ist nicht dokumentiert. Der Patient erleidet eine schwere Lungenentz\u00fcndung. <\/p>\n<p>Rechtsfolge: Anwendung des \u00a7 630h Abs. 3 und 5 BGB. <\/p>\n<h3>6. Infektionspr\u00e4vention in Heimen<\/h3>\n<p>Diese Empfehlung gilt prim\u00e4r f\u00fcr solche Einrichtungen, in denen medizinische und damit assoziierte pflegerische Ma\u00dfnahmen au\u00dferhalb von Krankenh\u00e4usern durchgef\u00fchrt werden, insbesondere also in Pflegeheimen. Diese KRINKO-Empfehlung enth\u00e4lt f\u00fcnf dokumentationspflichtige Behandlungspflichten der Kategorien IA und IB. Zwei von ihnen werden nachfolgend behandelt. <\/p>\n<p><em><strong>Beispiel:<\/strong> \u201eBlasenkatheter d\u00fcrfen nur nach strenger \u00e4rztlicher Indikationsstellung unter aseptischen Bedingungen angewandt werden und sind so bald wie m\u00f6glich zu entfernen&#8220;, Kategorie IB<\/em><\/p>\n<p><strong>Fall gem\u00e4\u00df Patientenakte:<\/strong> Ein Heimbewohner wird \u00fcber Wochen katheterisiert. Es kommt zu einer schweren Blasenentz\u00fcndung. Die Indikation f\u00fcr die wochenlangen Anlage des Blasenkatheters ist nicht dokumentiert. <\/p>\n<p>Rechtsfolge: Anwendung des \u00a7 630h Abs. 3 und 5 BGB. <\/p>\n<p><em><strong>Beispiel:<\/strong> \u201eEine t\u00e4gliche Inspektion der Einstichstelle [des suprapubischen Katheters] ist erforderlich, um eine Infektion an der Eintrittsstelle rechtzeitig zu erkennen. In der Regel kann die Punktionsstelle bei lange liegendem suprapubischen Katheter offengelassen werden oder bedarf lediglich der Bedeckung durch ein kleines Pflaster&#8220;, Kategorie IB<\/em><\/p>\n<p><strong>Fall gem\u00e4\u00df Patientenakte:<\/strong> Ein Heimbewohner mit einem suprapubischen Katheter zeigt an der Eintrittsstelle eine R\u00f6tung. Es kommt zu einer Infektion der Einstichstelle und zu einer schweren Blasenentz\u00fcndung. Eine t\u00e4gliche Inspektion der Eintrittsstelle ist nicht dokumentiert. <\/p>\n<p>Rechtsfolge: Anwendung des \u00a7 630h Abs. 3 und 5 BGB. <\/p>\n<h3>7. Pr\u00e4vention nosokomialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g<\/h3>\n<p>Betroffen sind neugeborene Babys. Ein Neugeborenes wird als solches bis zum 29. Lebenstag bezeichnet. Neugeborene mit einem Gewicht unter 1.500 g gelten als sehr untergewichtig und damit gef\u00e4hrdet. Diese KRINKO-Empfehlung enth\u00e4lt acht dokumentationspflichtige Behandlungspflichten der Kategorien IB. Eine von ihnen wird nachfolgend thematisiert. <\/p>\n<p><em><strong>Beispiel:<\/strong> \u201eVon der oralen Verabreichung von Antibiotika zur NEC-Pr\u00e4vention soll wegen des erh\u00f6hten Risikos unerw\u00fcnschter Wirkungen und der Selektion resistenter Erreger abgesehen werden, solange nicht ein Ausbruch durch einen bakteriellen Erreger mit gastrointestinalem Reservoir und geeignetem Antibiogramm vorliegt&#8220;, Kategorie IB.<\/em><\/p>\n<p><strong>Fall gem\u00e4\u00df Patientenakte:<\/strong> Einem Baby ohne Ausbruchssymptome einer NEC wird eine prophylaktische Antibiose verabreicht. Die Vorn\u00e4hme einer vorherigen mikrobiologischen Untersuchung ist nicht dokumentiert. In der Folge kommt es zu einer Sch\u00e4digung der Darmflora mit dauerhaften Einschr\u00e4nkungen. <\/p>\n<p>Rechtsfolge: Anwendung des \u00a7 630h Abs. 3 und 5 BGB. <\/p>\n<h3>8. Pr\u00e4vention von Gef\u00e4\u00dfkatheter assoziierten Infektionen bei Fr\u00fch- und Neugeborenen<\/h3>\n<p>Neonatologische Intensivpatienten sind eine station\u00e4r behandelte Patientengruppe mit ganz eigenem Risikoprofil. Die hier neben der peripherven\u00f6sen Verweilkan\u00fcle (PVK) zum Einsatz kommenden Gef\u00e4\u00dfkatheter werden ausschlie\u00dflich bei Fr\u00fch- und Neugeborenen angewendet. Diese KRINKO-Empfehlung enth\u00e4lt vier dokumentationspflichtige Behandlungspflichten der Kategorien IB sowie zwei zu dokumentierende Pflichten, die der bew\u00e4hrten klinischen Praxis entsprechen. Zwei Behandlungspflichten werden nachfolgend thematisiert. <\/p>\n<p><em><strong>Beispiel:<\/strong> \u201eBei intensivmedizinisch behandelten Fr\u00fch- und Neugeborenen mit Verdacht auf eine CRBSI sollte vor Beginn oder vor Umstellung der empirischen antibiotischen Therapie eine Blutkultur abgenommen werden&#8220;, Kategorie IB<\/em><\/p>\n<p><strong>Fall gem\u00e4\u00df Patientenakte:<\/strong> Bei einem neonatologischen Patienten mit Fieber, R\u00f6tung und eitrigem Sekret an der Einstichstelle des Katheters wird mit einer antibiotischen Therapie begonnen. Die Abnahme einer vorherigen Blutkultur ist nicht dokumentiert. In der Folge kommt es zu einer schweren Infektion. <\/p>\n<p>Rechtsfolge: Anwendung des \u00a7 630h Abs. 3 und 5 BGB. <\/p>\n<p><em><strong>Beispiel:<\/strong> Bei Verdacht auf eine CRBSI sollte das gesamte Infusionssystem gewechselt werden&#8220;, bew\u00e4hrte klinische Praxis.<\/em><\/p>\n<p><strong>Fall gem\u00e4\u00df Patientenakte:<\/strong> Bei einem neonatologischen Patienten lagen bereits typische klinische Symptome, die f\u00fcr eine katheterassoziierte Infektion sprachen, vor. Das Infusionssystem wurde aber erst nach f\u00fcnf Tagen ausgewechselt.<\/p>\n<p>Rechtsfolge: Anwendung des \u00a7 630h Abs. 3 und 5 BGB. <\/p>\n<h3>9. Sonderfall: Die KRINKO-Empfehlung Handehygiene in Einrichtungen des Gesundheitswesens<\/h3>\n<p>Die Pflichten aus dieser Empfehlung sind als wichtigste Ma\u00dfnahme der Basishygiene integraler Bestandteil aller KRINKO-Empfehlungen. Die Kommission klassifiziert sie \u00fcberwiegend mit der Kategorie IB. Bei den folgenden Indikationen ist ausnahmslos eine H\u00e4ndedesinfektion durchzuf\u00fchren: Unmittelbar vor und nach direktem Patientenkontakt, unmittelbar vor aseptischen T\u00e4tigkeiten, unmittelbar nach Kontakt mit potentiell infekti\u00f6sem Material sowie nach Kontakt mit der direkten Patientenumgebung. Der Versto\u00df gegen die Verpflichtung des \u00e4rztlichen und pflegerischen Personals zur Desinfektion der H\u00e4nde vor einem Patientenkontakt begr\u00fcndet einen schweren Behandlungsfehler. <\/p>\n<p>Diese Ma\u00dfnahmen sind jedoch nicht in der Patientenakte dokumentationspflichtig, da sie selbstverst\u00e4ndlich sind und es sich auch nicht um eine Ma\u00dfnahme direkt am Patienten handelt. Wie oben bereits ausgef\u00fchrt, bestimmt \u00a7 630f Abs. 2 BGB, dass nur wesentliche Ma\u00dfnahmen und deren Ergebnisse, die sich auf den Patienten beziehen, wie insbesondere die Anamnese, die Diagnosen, Untersuchungen, Befunde und Therapien, in der Patientenakte zu dokumentieren sind. Hieraus folgt: Der Vollzug der Ma\u00dfnahmen zur H\u00e4ndehygiene wird nicht in den Behandlungsunterlagen des Patienten dokumentiert. Damit ist es schwierig, einen Versto\u00df dieser Pflichten zu beweisen, da \u00a7 630h Abs. 3 BGB nicht anwendbar ist. Hier kann der Gesch\u00e4digte, wenn das im Einzelfall m\u00f6glich ist, nur auf den Zeugenbeweis zur\u00fcckgreifen. <\/p>\n<h3>VII. Zusammenfassung<\/h3>\n<p>Nach der Rechtsprechung des BGH muss der Patient, der sich im Krankenhaus oder einer sonstigen medizinischen Einrichtung eine Infektion oder Sepsis zuzieht, den von ihm vermuteten Hygienefehler nicht n\u00e4her konkretisieren. Es gen\u00fcgt, wenn er von seinem K\u00f6rperschaden auf das Vorliegen eines Fehlers des Behandlers schlie\u00dft. Spiegelbildlich zur erleichterten Darlegungslast des Patienten trifft die Einrichtung eine erh\u00f6hte sekund\u00e4re Darlegungslast. Eine Beweislasterleichterung ergibt sich f\u00fcr den gesch\u00e4digten Patienten hieraus allerdings nicht. Er muss durch das Sachverst\u00e4ndigengutachten eines Facharztes f\u00fcr Krankenhaushygiene beweisen, dass er aufgrund einer Pflichtverletzung die Infektion oder Sepsis erlitten hat. Allerdings ist es ungewiss, ob der Patient auf der Grundlage seiner subjektiven, oft auch diffusen, Wahrnehmung eines vermuteten Hygienefehlers tats\u00e4chlich eine Pflichtverletzung der Einrichtung beweisen kann. Hinzukommt, dass die zur Offenlegung beitragende sekund\u00e4re Darlegungslast des Krankenhauses inhaltlich begrenzt ist, da sie sich nur auf den Vortrag des Patienten beziehen muss.<\/p>\n<p>Kennt hingegen der Patient die Pflichten der Einrichtung im Bereich der Hygiene und Infektionspr\u00e4vention, kann er beurteilen, welche Ereignisse und Zust\u00e4nde im Verlauf seiner Behandlung handlungsrechtlich relevant sind. Nur unter dieser Voraussetzung ist es ihm m\u00f6glich, den konkreten Sachverhalt mit der gebotenen Sorgfalt zu analysieren und ihn dann nicht nur darzustellen sondern zu begr\u00fcnden, welche KRINKO-Pflichten durch die Behandlungsma\u00dfnahmen verletzt worden sind. Sind die geschuldeten wesentlichen Behandlungsma\u00dfnahmen in der Patientenakte nicht dokumentiert, ist von einem Behandlungsfehler auszugehen (\u00a7 360h Abs. 3 BGB). Handelt es sich um einen Versto\u00df gegen Behandlungspflichten, die zu der Kategorie I geh\u00f6ren und die gem\u00e4\u00df der &#8222;bew\u00e4hrten klinischen Praxis&#8220; geboten sind, liegt ein grober Behandlungsfehler vor, mit der Folge einer Beweislastumkehr hinsichtlich der haftungsbegr\u00fcndenden Kausalit\u00e4t. Unter diesen Bedingungen hat der Patient gute Chancen, seome Schadenersatzanspr\u00fcche durchzusetzen. Die Autoren hoffen, dass in Zukunft Urteile zugunsten der Patienten ergehen, in denen die KRINKO-Empfehlungen im Sinne dieser Abhandlung geb\u00fchrend beweisrechtlich ber\u00fccksichtigt werden.<\/p>\n<p>***<\/p>\n<p>Dieser Artikel erschien in der <a href=\"http:\/\/www.versr.de\/\" rel=\"noopener noreferrer\" target=\"_blank\">VersR, Zeitschrift f\u00fcr Versicherungsrecht, Haftungs- und Schadensrecht<\/a>, Ausgabe 24, 70. Jahrgang, am 15. Dezember 2019. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>VersR 24\/2019 | Rechtsanw\u00e4lte Dr. Ruth Schultze-Zeu \/ Hartmut Riehn \/ Jana Augustinat, Berlin I. Die KRINKO-Empfehlungen und deren rechtliche Verbindlichkeit Wendet sich ein Patient an einen Arzt, ein Krankenhaus oder eine sonstige medizinische Einrichtung und wird er hier behandelt, erwartet er Heilung, Linderung und mindestens Minderung seines Leidens. Jedoch kann diese Erwartung entt\u00e4uscht werden. 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