Pflegeheime

Durchsetzung von Regressansprüchen bei Sturzfällen in Pflegeheimen

I. Voraussetzungen

Welche Voraussetzungen müssen vorliegen, damit ein Sturzfall erfolgreich reguliert werden kann?

  • Die Verletzung eines medizinisch – pflegerischen Standards sowie
  • der Eintritt eines Körperschadens und
  • der Ursachenzusammenhang zwischen der Verletzung des Pflegefehlers und dem Körperschaden

Diese müssen von der Krankenkasse bewiesen werden.

Beweisbarkeit

Wie lassen sich- die Verletzung eines Pflegefehlers und- der Ursachenzusammenhang zwischen der Verletzung dieses Pflegefehlers und dem eingetretenen Körperschaden beweisen?

Durch ein geriatrisches Sachverständigengutachten (weniger gut: ein Gutachten durch eine Pflegefachkraft).

Dabei wertet der Gutachter sämtliche Unterlagen des Pflegeheimes sowie ärztliche Unterlagen und auch Unterlagen des MDK betreffend den verletzten Bewohner aus. Bei Dokumentationslücken greifen Beweiserleichterungen.

Insgesamt spielt daher auch die Frage möglicher Beweiserleichterungen bei der Bearbeitung von Sturzfällen eine bedeutende Rolle.

II. Welche Pflichten hat das Pflegeheim?

Nur wenn man den Pflichtenkatalogkatalog eines Pflegeheimes kennt, kann man umfassend prüfen, ob das Pflegeheim bzw. ein Pfleger diese Pflicht verletzt hat.Nachfolgend werden die Pflegeheimpflichten in einer logisch chronologischen Reihenfolge dargelegt:

Maßstab für den Umfang der vertraglich übernommenen Schutzpflichten eines Pflegeheimes ist das Ausmaß der Betreuungsbedürftigkeit des Bewohners. Den Inhalt dieser Schutzpflichten konkretisieren- das Sozialgesetzbuch XI- das Heimgesetz- seine Verordnungen- die Qualitätsvereinbarung aufgrund von § 80 SGB XI und- die in den Bundesländern für Pflegeheime verbindlichen in Kraft gesetzten Rahmenverträge.

Sämtliche Pflichten sind unter Beachtung des allgemein anerkannten Standes gegenwärtig medizinisch pflegerischer Erkenntnisse gem. § 28 Abs. 3 SGB XI, § 11 Abs. 1 Satz 1 SGB XI sowie § 2 Abs. 1 Zif. 5 und § 3 Abs.1 Heimgesetz zu erbringen.

1. Ein Heim darf einen hilfebedürftigen Bewohner nur aufnehmen, wenn sichergestellt ist, dass die Zahl der Beschäftigten im Heim und die persönliche und fachliche Eignung der Beschäftigten für die vom Heim zu leistende umfassende Pflegetätigkeit ausreicht. Diese Pflicht ist im § 11 Abs. 2 Heimgesetz ausdrücklich geregelt.

2. Das Pflegeheim ist verpflichtet, zum Zeitpunkt der Aufnahme des Bewohners in das Heim eine umfassende Anamneseerhebung durchzuführen. Die Pflicht zur umfangreichen Anamneseerhebung ist ausdrücklich in der Qualitätsvereinbarung vom 16.03.2003 unter Zif. 1.2 sowie ab Zif. 3 festgelegt. In Zif. 3.1.1.2 der Qualitätsvereinbarung vom 16.03.2003 steht:

„Der Umzug in die Einrichtung wird dem zukünftigen Bewohner und seinen Angehörigen vorbereitet. Hierzu soll ein Besuch in der eigenen Häuslichkeit oder im Krankenhaus durchgeführt werden. Dabei sind u.a. der Hilfebedarf, die gewünschten bzw. notwendigen Versorgungsleistungen und die individuellen Gewohnheiten der zukünftigen Bewohner zu besprechen.“

Zif. 1.2 der Qualitätsvereinbarung vom 16.03.2003 lautet: „Es geht bei u. a. um die Pflegeanamnese und -planung, die Ermittlung des Versorgungsbedarfes und die Planung, Koordinierung und Ausführung der Leistungen sowie deren Dokumentation.“

Die Pflicht zur umfangreichen Anamneseerhebung im Zeitpunkt der Heimaufnahme ergibt sich außerdem aus dem Expertenstandard zur Sturzprophylaxe, herausgegeben vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege von 2004.

3. Zur Anamneseerhebung gehört auch die Pflicht zur Ermittlung der Sturzrisiken zum Zeitpunkt der Heimaufnahme sowie bei Wechsel des Bewohners in eine höhere Pflegestufe.

Zur Ermittlung von Sturzrisiken muss das Pflegeheim, vertreten durch eine Pflegefachkraft, die nachfolgende Checkliste mit dem Bewohner durchgehen:

Risikofaktoren

Wann lagen Risikofaktoren vor ?

Beweismittel

  1. Funktionseinbußen und Funktionsbeeinträchtigungen
    – Probleme mit der Körperbalance/ dem Gleichgewicht
    – Gangveränderungen/ eingeschränkte Bewegungsfähigkeit
    – Erkrankungen, die mit veränderter Mobilität, Motorik und Sensibilität einhergehen
    – Multiple Sklerose
    – Parkinsonsche Erkrankung
    – Apoplexie/ apoplektischer Insult
    – Polyneuropathie
    – Osteoathritis
    – Krebserkrankungen
    – andere chronische Erkrankungen/ schlechter klinischer Allgemeinzustand
  2. Sehbeeinträchtigungen: Passierte der Sturz nachts ?
    – reduzierte Kontrastwahrnehmung
    – reduzierte Sehschärfe
    – ungeeignete Brillen
  3. Beeinträchtigung der Kognition und Stimmung
    – Demenz
    – Depression
    – Delir
  4. Erkrankungen, die zu kurzzeitiger Ohnmacht führen
    – Hypoglykämie
    – Haltungsbedingte Hypotension
    – Herzrhythmusstörungen
    – TIA (Transitorische ischemische Attacke)
    – Epilepsie
  5. Inkontinenz
    – Dranginkontinenz
    – Probleme beim Toilettengang
  6. Angst vor Stürzen
  7. Sturzvorgeschichte
  8. Personenbezogene Gefahren
    – Verwendung von Hilfsmitteln: Überprüfung von Funtionsfähigkeit der Krücken, Rollstühle usw…War das Bettgitter ordnungsgemäß installiert, hoch genug usw…
    – Schuhe (Kleidung)
  9. Medikamente: Zeitpunkt und Dosierung und Häufigkeit
    – Psychopharmaka
    – Antidepressiva · Neuroleptika
    – Sedativa/Hypnotika
    – Benzodiazepine
  10. Gefahren in der Umgebung: Wo passierte der Sturz? Bitte Unfallort besichtigten, skizzieren und photographieren!
    – Innen: Beschreibung des Unfallortes! z.B. Beschreibung der Toilette usw.
    – Schlechte Beleuchtung, wie war die Beleuchtung?
    – Steile Treppen: beidseits Handläufe vorhanden?
    – Mangelnde Haltemöglichkeiten
    – Glatte Böden
    – Stolpergefahren (z. B. Teppichkanten, herumliegende Gegenstände, Haustiere)
    – Außen: Unebene Gehwege und Straßen
    – Mangelnde Sicherheitsausstattung (z. B. Haltemöglichkeiten, Beleuchtung)
    – Wetterverhältnisse

Ergebnis:

Liegen mehrere Sturzrisiken gleichzeitig vor, ist von einem erhöhten Sturzrisiko auszugehen.

Empfehlung an die Krankenkasse: Sinnvoll ist es, in den Unfallfragenkatalog der Krankenkasse zukünftig die Frage nach dem Vorliegen von Sturzrisiken mit aufzunehmen, z. B. durch Verwendung einer etwas gekürzten Checkliste.

4. Die Pflicht zur Erstellung einer Pflegeplanung nach Durchführung der Anamneseerhebung.

Zif. 3.1.1.3 der Qualitätsvereinbarung vom 16.03.2003 lautet:

„Für jeden Bewohner ist eine individuelle Pflegeplanung unter Einbezug der Informationen des Bewohners, der Angehörigen oder anderer an der Pflege Beteiligten durchzuführen. Die Empfehlungen des MDK nach § 18 Abs. 5 SGB XI werden berücksichtigt. Die Möglichkeiten der aktivierenden Pflege und die beim Bewohner vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten zur Einbeziehung in den Pflegeprozess sind herauszuarbeiten und die Pflegeziele festzulegen. Den individuellen Wünschen und Bedürfnissen des Bewohners ist dabei Rechnung zu tragen.“

Wird aufgrund der Anamneseerhebung ein erhöhtes Sturzrisiko beim Bewohner festgestellt, so ist hieran die Pflegeplanung und der Versorgungsbedarf auszurichten (vgl. Zif. 1.2 und Zif. 3 der Qualitätsvereinbarung vom 16.12.2003 sowie die Standards zur Sturzprophylaxe des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege von 2004, dort S. 29 ff.).

5. Diese Pflegeplanung

Die Pflegeplanung muss dann im Einzelnen die prophylaktischen Maßnahmen und Hilfsmittel nennen, die in konkreten Fall zu ergreifen sind. Die Planung hat die Pflegefachkraft aufklärend mit dem Bewohner zu besprechen. Insbesondere ist der Bewohner über sein Sturzrisiko und über die zur Verfügung stehenden Abwendungsmöglichkeiten aufzuklären (so auch ausdrücklich OLG Dresden, Urteil vom 17.01.2006, AZ: 2 U 753/04).

Nun zu den sturzprophylaktischen Maßnahmen im Einzelnen:

§ Körperliche Übungen zur Steigerung der Kraft und Balance § Überprüfung der Medikation

§ Verbesserung der Sehfähigkeit

§ Überprüfung der Qualität der Hilfsmittel; gegebenenfalls Instandsetzung

§ Angebot von Hüftprotektoren:

„Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege hat in seinem herausgegebenen Werk betreffend die Standards zur Sturzprophylaxe ausdrücklich festgestellt, dass Hüftprotektoren die einzige nicht medikamentöse Intervention darstellen, die effektiv hüftgelenksnahe Frakturen vorzubeugen vermag (S. 58).“

§ Angebot von Rollatoren, Stöcken, Rollstühlen und sonstige Gehhilfen

§ Ausschaltung von Sturzgefahren in der Einrichtung

§ Griff – und Haltemöglichkeiten beim Aufstehen; beidseitige Handläufe gemäß § 3 HeimMindBau VO

§ Schaffung von geringen Höhen bei Sitz – und Liegemöbeln, § Sensormatratzen und Lichtschutzschranken,

§ sedierende Medikamente (vgl. auch die Standards zur Sturzprophylaxe, herausgegeben vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege 2004).

6. Befragung der Betreuer

Ist eine Aufklärung zur Sturzprophylaxe wegen Demenz nicht möglich, ist der Betreuer einzuschalten. Sind aufgrund zahlreich vorliegender Sturzrisiken Freiheit einschränkende Maßnahmen erforderlich, ist zudem rechtzeitig die Genehmigung des Vormundschaftsgerichts einzuholen (so auch LG Mönchengladbach, 24.10.03, AZ: 2 S 81/03 und OLG Frankfurt/M, Urteil vom 11.2.02, AZ: 22 U 98/99).

Als Mittel der Freiheitsbeschränkung kommen mechanische Vorrichtungen, Medikamente oder sonstige Vorkehrungen in Betracht, insbesondere:

  • a) Festbinden des Betreuten mit einem Bauchgurt am Stuhl oder Bett, also die typische Fixierung,
  • b) Anbringen von Hand- , Fuß- oder Körperfesseln,
  • c) Einsatz von Hüftprotektoren (nur selten gegen den Willen des Betroffenen einsetzbar) d) Verhindern des Verlassens des Bettes durch Bettgitter oder besondere Schutzdecken,
  • e) Anbringen eines nicht vom Bewohner lösbaren Tabletts/ Riegels am Stuhl oder Rollstuhl,
  • f) das Personal hindert den Bewohner am Verlassen des Zimmers oder der Einrichtung durch besonders komplizierte Schließmechanismen oder durch Zeit weises Sperren der Eingangstür tagsüber oder nachts, ohne dass der Bewohner einen Schlüssel erhält oder das Öffnen der Tür anderweitig sichergestellt ist, Verwendung von Trickschlössern, Vortäuschung einer Verriegelung,
  • g) das Arretieren des Rollstuhls,
  • h) ständiges Verhindern des Verlassens des eigenen Zimmers oder der gesamten Einrichtung durch Vergabe von sedierenden Medikamenten, Schlafmitteln und Psychopharmaka,
  • i) Wegnahme der Schuhe und der Straßenbekleidung,
  • j) Ausstattung mit besonderen Pflegehemden.
  • 7. Pflicht zur Neuplanung des Pflegebedarfes:

Zum medizinisch – pflegerischen Standard gehört es, dass die Pflegefachkraft bei Bedarf, d. h. insbesondere bei körperlicher Verschlimmerung, eine neue Anamnese erhebt und daran eine neue Pflegeplanung anschließt. Unter 3.1.1.3. der Qualitätsvereinbarung vom 16.12.2003 steht ausdrücklich:

„Die individuelle Pflegeplanung muss der Entwicklung des Pflegeprozesses entsprechend kontinuierlich aktualisiert werden, und dazu gehört auch eine geeignete Pflegedokumentation.“

Aber auch in den vom deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege herausgebenden Sturzprophylaxestandards ist eine solche Pflicht ausdrücklich festgehalten (vgl. auch Ziffer 4 des Rahmenvertrages vom 16.12.2003. Diese lautet unter anderem:

„Die Durchführung der Pflegeinterventionen ist erkennbar auf Wohlbefinden, Unabhängigkeit… und Prävention gerichtet.“

8. Die Pflicht zur unzureichenden Erfüllung der pflegerischen Aufgaben:

Hierbei gilt die im § 14 Abs. 4 StGB XI beschriebene Aufgabenunterteilung:

a) Körperpflege

b) Ernährung

c) Mobilität

§ 1 des aufgrund § 75 StGB XI ergangenen Rahmenvertrages sieht vor:

„Inhalt der Pflegeleistungen sind die im Einzelfall erforderlichen Hilfen zur Unterstützung, zur teilweisen oder zur vollständigen Übernahme der Aktivitäten im Ablauf des täglichen Lebens….“

9. Die Pflicht, den Bewohner vor Körperschäden zu schützen

(vgl. § 2 Abs. 1 Ziffer 1 Heimgesetz, Ziffer 4 der Qualitätsvereinbarung vom 16.12.2003).

10. Ausreichende personelle Ausstattung

Das Pflegeheim muss insbesondere personell so ausgestattet sein, dass es seine sämtlichen oben genannten Pflichten aus dem Heimvertrag, dem StGB XI, der Qualitätsvereinbarung vom 16.12.2003 sowie des aufgrund von § 75 StGB XI ergangenen Rahmenvertrages erfüllen kann. Dabei schuldet es den allgemein anerkannten gegenwärtigen Stand medizinsich-pflegerischer Erkenntnisse (vgl. zu dieser Organisationspflicht insbesondere § 11 Abs. 2 Satz 2 Heimgesetz sowie Ziffer 1.2 sowie die gesamte Ziffer 2 „Struktur – Qualität“ der Qualitätsvereinbarung vom 16.12.2003).

§ 5 Abs. 1 Satz 2 der Heimpersonalverordnung sieht ausdrücklich vor:

„Hierbei muss mindestens einer, bei mehr als 20 nicht-pflegebedürftigen Bewohnern oder mehr als pflegebedürftigen Bewohnern mindestens jeder 2. weitere Beschäftigte eine Fachkraft sein.“

Ziffer 2.2.1 der Qualitätsvereinbarung vom 16.12.2003 schreibt ausdrücklich vor: „Die von der voll stationären Pflegeeinrichtung angebotenen Pflegeleistungen sind unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft durchzuführen. Pflege unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft bedeutet, dass dieser “ verantwortlich ist für:

– die Anwendung der beschriebenen Qualitätsmaßstäbe im Pflegebereich

– die Umsetzung des Pflegekonzepts

– die Planung, Durchführung und Evaluation der Pflege

– die fachgerechte Führung der Pflegedokumentation – die an den Pflegebedarf orientierte Dienstplanung der Pflegekräfte… .“

Ziffer 2.4.1. der Qualitätsvereinbarung vom 16.12.2003 ordnet an:

„Hilfskräfte und angelernte Kräfte werden nur unter der fachlichen Anleitung einer Fachkraft tätig.“

Eine Pflegefachkraft ist eine solche, die die Berufsbezeichnung Krankenpfleger oder Altenpfleger mit staatlicher Anerkennung trägt und in ihrem Beruf innerhalb der letzten 5 Jahre mindestens 2 Jahre hauptberuflich tätig war. Außerdem muss sie mindestens 460 Stunden Weiterbildungsmaßnahmen nachweisen (vgl. Ziffer 2.2.2.3. der Rahmenvereinbarung vom 16.12.2003). Verstößt das Pflegeheim gegen die Vorschriften der Personalheimverordnung, der Qualitätsvereinbarung vom 16.12.2003 sowie gegen § 11 Abs. 2 Ziffer 2 Heimgesetz, das heißt stellt es nicht genügend Fachkräfte zur Verfügung, mit der Folge, dass die Betreuung der Bewohner nicht dem allgemein anerkannten Standard medizinsich-pflegerischer Erkenntnisse entspricht, so ist dem Pflegeheim der Vorwurf eines Organisationsverschuldens anzulasten.

11. Teambesprechungen

Passiert ein Sturz, muss unverzüglich eine Teambesprechung stattfinden, in der die Ursachen für den Sturz analysiert werden und eine neue Pflegeplanung entworfen werden muss. Diese Teambesprechung ist in dann auch zu dokumentieren.

Zwischenergebnis:

Vorraussetzung für eine erfolgreiche Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen ist der Beweis, dass das Pflegeheim

– gegen eine der o. g. Pflichten verstoßen hat und

– der Versicherte hierdurch ein Körperschaden erlitt.

In der Praxis lassen sich Sturzfälle am besten gegenüber Haftpflichtversicherungen durchsetzen mit der Begründung, dass

– eine Sturzrisikoermittlung weder zum Zeitpunkt der Heimaufnahme noch zum Zeitpunkt der körperlichen Verschlechterung noch im Anschluss an einen erfolgten Sturz durchgeführt wurde;

– weder eine umfassende Beratung noch eine Umsetzung von gebotenen sturzprophylaktischen Maßnahmen erfolgte;

– Es sollte immer auch der Vorwurf eines Organisationsverschuldens im Sinne des § 11 Abs. 2 Ziffer 2 Heimgesetzt aufgrund personeller Unterbesetzung vorgetragen werden.

III. Die Beweiserleichterung des vollbeherrschbaren Risiko

Wie kann man die Beweislast reduzieren?

Bei Risiken aus dem Pflegeheimbetrieb, die voll beherrscht werden können und müssen, insbesondere durch eine sachgerechte personelle Organisation und Koordinierung des Behandlungsgeschehens (z. B. Gerätesicherheit, Verrichtungssicherheit des Pflegepersonals, keine Anfängerbeschäftigung) kann sich, wenn der Patient in diesem Gefahrenbereich zu Schaden kommt, zu seinen Gunsten eine Beweiserleichterung ergeben.

Der BGH hat in seinem Grundsatzurteil vom 18.12.1990, AZ VI ZR 169/90, die Voraussetzungen für das Eingreifen der Beweiserleichterungen des voll beherrschbaren Risikos zutreffend wie folgt beschrieben:

„Jedoch kann die Beweislastumkehr nach dem Sinn der Beweisregel auch

– den Nachweis eines objektiven Pflichtenverstoßes des Schuldners umfassen, wenn der Kläger im Herrschafts- und Organisationsbereich des Schuldners zu Schaden gekommen ist und

– die den Schuldner treffenden Vertragspflichten auch dahin gingen, den Gläubiger gerade vor einem solchen Schaden zu bewahren.

Ebenso wie es in einem Krankenhaus nicht vorkommen darf, dass ein Desinfektionsmittel durch einen unglücklichen Zufall verunreinigt wird, so darf es auch nicht geschehen, dass ein Patient bei einer Pflegemaßnahme seitens der ihn betreuenden Krankenschwester aus nicht zu klärenden Gründen zu Fall kommt.“

Die Voraussetzungen für die Anwendung dieser Beweislastumkehrregel lauten konkret:

1. Der Bewohner befindet sich in einer konkreten Gefahrensituation,

2. die gesteigerte Sicherungs- bzw. Schutzpflichten auslöst.

3. Die Gefahrensituation ist für das Pflegeheim beherrschbar.

Der 3. Zivilsenat des BGH grenzt in seinem Urteil vom 28.04.2005 zum AZ III ZR 399/04 diese dritte Voraussetzung der Beherrschbarkeit wie folgt ein: Eine Pflegekraft muss im konkreten Fall eingesetzt worden sein, um die konkrete Gefahrensituation des Bewohners zu beherrschen.

4. Der Bewohner kommt dennoch zu Schaden.

OLG München, Urteil vom 28.02.2006, AZ 20 U 4636/05: „Der Toilettenfall“

Zum Sachverhalt:

Eine 80 Jahre alte Bewohnerin eines Pflegeheimes ist aufgrund zahlreicher altersbedingter körperlicher Gebrechen schwerst pflegebedürftig und sehr gangunsicher. Sie kann nicht mehr alleine Gehen, ohne zu stürzen. Aus diesem Grund wird sie regelmäßig von einem Pfleger begleitet, wenn sie zur Toilette gehen muss. Am 29.12.2003 wird sie wie immer von einem Pfleger zur Toilette begleitet. Dieser setzt sie auch auf die Toilette herauf. Anschließend postiert sich die Pflegekraft 1 m entfernt von der Bewohnerin. Als diese plötzlich aufsteht, stürzt sie.

Zu den Urteilsgründen:

Das Gericht bestätigte das Vorliegen einer konkreten Gefahrensituation beim Gang zur Toilette und bei der Verrichtung der morgendlichen Toilette.

Hier geht es nicht um den „normalen“ alltäglichen Gefahrenbereich, der der eigenverantwortlichen Risikosphäre der Geschädigten verbleibt.

Vielmehr handelt es sich um eine zwar täglich wiederkehrende Situation, die aber gleichwohl für die Geschädigte eine Gefahrensituation darstellte, die sich nicht als alleine meistern konnte. Die Bewohnerin war schwerst pflegebedürftig.

Deshalb löste diese Situation, nämlich Gang zur Toilette und Verrichtung der Toilette, gesteigerte Obhuts- und Sicherungspflichten aus. Daher wurde hierfür auch eine Pflegeperson eingesetzt.

Diese Gefahrensituation war auch beherrschbar für das Pflegeheim. Unstreitig ist, dass die Pflegekraft aufgrund von Unaufmerksamkeit nicht gemerkt hatte, dass die Bewohnerin von der Toilette aufstand. Bei entsprechender Aufmerksamkeit hätte sie es festgestellt und hätte den Sturz verhindern können.

Zur Interessenkollision:

Schutz des Intimbereiches einerseits und Gefahrvermeidung andererseits führt das OLG München zutreffend aus:

„Der Senat verkennt nicht, dass natürlich der Intimbereich der Bewohnerin tangiert ist, wenn ihr die Pflegekraft beim Gang zur Toilette zu nahe kommt. Gleichwohl ist dieses Bedenken zurückzustellen gegenüber dem Gesichtspunkt der Gefahrvermeidung.“

Ergebnis:

Das OLG München hat im vorliegenden Fall die Voraussetzungen der Beweislastumkehrregel des voll beherrschbaren Risikos bejaht und das Pflegeheim zum Schadensersatz verurteilt.

2. OLG Zweibrücken vom 01.06.2006 – 4 U 68/05: „Der Transportmaßnahmefall“

Zum Sachverhalt:

Die 79 Jahre alte an schwerer Demenz leidende und schwer pflegebedürftige Bewohnerin eines Pflegeheims (Pflegestufe 3) wurde am 19.04.2002 nach dem Abendessen von einer Pflegekraft vom Speisesaal in ihr Zimmer geführt. Da diese Pflegekraft die inkontinente Bewohnerin vor dem Bett noch auf einen im Zimmer stehenden Toilettenstuhl setzen wollte, forderte die Pflegekraft die demente Bewohnerin auf, an dem Waschbecken im Zimmer stehen zu bleiben und sich an den Haltegriffen, welche sich neben dem Waschbecken befanden, festzuhalten. Anschließend wandte sich die Pflegekraft ab, um den Toilettenstuhl herbeizuholen. In diesem Moment stürzte die Bewohnerin und zog sich einen Oberschenkelhalsbruch zu. Die Bewohnerin machte gerichtlich Schmerzensgeld und Schadensersatz geltend. Während sie in der I. Instanz verlor, hatte sie in der II. Instanz, das ist im Berufungsverfahren, den Prozess gewonnen.

Zu den Urteilsgründen:

Das Berufungsgericht, das OLG Zweibrücken, hat die Beweiserleichterungsfallgruppe des voll beherrschbaren Risikos in diesem Fall für anwendbar erklärt.

Für die Bewohnerin lag, als sie am Waschbecken abgestellt worden war, eine konkrete Gefahrensituation vor. Sie litt unter Muskelschwäche, hohem Alter, schlechter Balance, Gangstörungen, Demenz, Multimedikation und war auch schon zuvor gestürzt. Es lag damit ein „fast maximales Sturzrisiko“ vor. Dieser schlechte Gesundheitszustand war dem Pflegeheim auch bekannt, insbesondere war bekannt, dass die Bewohnerin nur mit Hilfe von Pflegepersonal kurze Zeit stehen konnte. Diese Gefahrensituation löste gesteigerte Sicherungs- und Schutzpflichten für das Pflegeheim aus. Diese Gefahrensituation wäre auch beherrschbar und damit vermeidbar gewesen. Die eingesetzte Pflegekraft hätte z. B. die Bewohnerin direkt zum Toilettenstuhl führen und darauf setzen können.

3. Kammgericht, Urteil vom 20.01.2005, AZ 20 U 401/01: „Der Rollstuhlfall“

Zum Sachverhalt:

Die vorgeschädigte Klägerin sollte aus einem Krankenhaus in eine die Rehabilitationsklinik verlegt werden. In der Nacht zuvor konnte sie nicht schlafen und war sehr unruhig. Sie wollte immer wieder über das Bettgitter steigen. Der Frühdienst setzte sie in einen Rollstuhl und band sie mit einem Bauchtuch an. Man ließ sie längere Zeit im Rollstuhl auf dem Krankenhausflur vor dem leeren Schwesterndienstzimmer ohne Betreuungsperson stehen. Die Fußstützen waren heruntergeklappt, die Bremsen eingestellt und technische Mängel nicht erkennbar. Die Träger bzw. Standleiste der Fußstützen dienten als Kippschutz. Ein zusätzlicher Kippschutz war nicht vorhanden. Als die Klägerin aufstehen wollte, fiel sie mit dem Rollstuhl um und verletzte sich vor allem am Kopf. Es kam zu einer schweren Gehirnblutung.

Zu den Urteilsgründen:

Das Landgericht Berlin wies die Klage der Geschädigten zurück. Das Kammergericht gab der Klage statt.

Es erklärte die Beweiserleichterungsfallgruppe des voll beherrschbaren Risikos für anwendbar.

Nach der Rechtsprechung des BGH (Urteil vom 18.12.1990, AZ VI ZR 169/90) muss in einer Klinik ein Sturz des Patienten bei Bewegungs- und Transportmaßnahmen ausgeschlossen werden. Diese Aufgabe ist Bestandteil des Behandlungsvertrages und damit Teil der Verpflichtung des Krankenhausträgers zu sachgerechter pflegerischer Betreuung. Sie obliegt insbesondere dem Pflegepersonal. Dass es sich bei dem Setzen der Klägerin in einem Rollstuhl um eine Transportmaßnahme gehandelt hat, kann wohl angesichts der bevorstehenden Verlegung nicht ernsthaft bezweifelt werden, auch wenn die Klägerin längere Zeit auf dem Flur wartete. Es wird damit zu Gunsten der Klägerin vermutet, dass ihr Sturz auf einen Pflegefehler des Krankenhauses zurückzuführen ist.

Anmerkung zu diesem Urteil:

Dieses Urteil bezog sich auf einen Sachverhalt in einem Krankenhaus. Es kann jedoch entsprechend auf Sachverhalte in Pflegeheimen angewendet werden.

Das Kammergericht erließ dieses Urteil am 20.01.2005 und damit vor Erlass des Urteils des BGH, 3. Zivilsenat, vom 28.04.2005.

Auch unter Berücksichtung der vom 3. Zivilsenat des BGH am 28.04.2005 aufgestellten Kriterien hätten die Voraussetzungen einer Beweislastumkehr eines voll beherrschbaren Risikos vorgelegen:

Die Patientin befand sich in einer konkreten Gefahrensituation. Sie war dement und sehr unruhig. Es bestand das konkrete Risiko einer Körperverletzung, sobald diese Patientin aufstehen würde, da dann der Rollstuhl kippen konnte. So ist es ja dann auch geschehen, aufgrund dieser konkreten Gefahrensituation.

Diese Gefahrensituation: nämlich Patienten im Rollstuhl, war auch für das Krankenhaus beherrschbar. So hätte man der Patientin einen Bauchgurt verabreichen können. Auf diese Weise wäre sie nicht in der Lage gewesen, aufzustehen. Außerdem hätte man sie auch in ein Bett legen und ihr dann einen Bauchgurt anlegen können.

4. Schlussfolgerungen für die Fallbearbeitung:

Die Sturzfälle, bei welchen die Beweislastumkehrregel des voll beherrschbaren Risikos anwendbar ist , lassen sich, auch gerichtlich, erheblich besser durchsetzen.

Passieren Stürze im Rahmen

  • einer Transportmaßnahme
  • einer Umlagerungsmaßnahme
  • eines Toilettenganges
  • einer sonstigen Pflegemaßnahme

jeweils in Begleitung und Anwesenheit einer Pflegekraft, wird die Beweiserleichterung aufgrund eines voll beherrschbaren Risikos anwendbar sein. Dies bedeutet, dass zu Gunsten der geschädigten Partei vermutet wird, dass der Sturz im Zusammenhang steht mit einem Pflegefehler.

Mit der Beweislastumkehr zu Gunsten der geschädigten Partei geht automatisch eine Beweis-Mehrlast zu Lasten der Schädigerseite einher. Diese muss dann beweisen, dass der eingetretene Sturz nicht auf einem Fehlverhalten des Pflegepersonals beruht. Lassen sich die Ursachen für den Sturz nicht aufklären, kann dieser Beweis regelmäßig nicht mehr geführt werden (vgl. BGH, Urteil vom 18.12.1990, VI ZR 169/90 am Schluss).

IV. Zu den Stürzen außerhalb von Pflegemaßnahmen

Schwieriger zu beurteilen sind folgende Sachverhalte:

Fall 1: Die Bewohnerin stürzt auf dem Weg zur Toilette im Flur.

Fall 2: Die Bewohnerin stürzt in ihrem Zimmer. Die Ursache ist nicht aufklärbar.

Fall 3: Der Bewohner stürzt als er aus dem Bett steigen möchte.

Eine Pflegekraft ist jeweils nicht anwesend.

In den vorgenannten Fällen wird es sehr schwierig sein, die Beweislastumkehrregel aufgrund voll beherrschbaren Risikos anzuwenden. Ohne Beweislasterleichterungsregeln wird man aber auch in solchen Fällen nicht auskommen.

Wichtig ist in jedem Fall vorzutragen, dass der Sturz Folge einer konkreten Gefahrensituation des Bewohners war. Diese ist sodann umfangreich zu begründen. In diesem Kontext ist dem Pflegeheim dann vorzuwerfen, dass es diese konkrete Gefahrensituation verkannt hat, da es es unterlassen hat, zum Zeitpunkt der Heimaufnahme und auch später, z. B. der Höherstufung, eine umfangreiche Anamnese und Sturzrisikoermittlung beim Bewohner durchzuführen. Wären wie geboten zu einem früheren Zeitpunkt Sturzrisikoermittlungen durchgeführt worden, so hätte man bereits frühzeitig festgestellt, dass beim Bewohner ein beachtliches Sturzrisiko vorlag und er sich regelmäßig in einer konkreten Gefahrensituation befand, wenn er allein aufstehen und gehen wollte.

Ist die Hürde der Begründung einer konkreten Gefahrensituation im Zeitpunkt streitgegenständlichen Sturzes auf diese Weise genommen, so werden sich die weiteren Haftungsvoraussetzungen leichter nachweisen lassen.

Diese lauten:

– gesteigerte Sicherungs- und Schutzpflichten aufgrund der konkreten Gefahrensituation

– Beherrschbarkeit dieser Gefahrensituation durch entsprechende organisatorische und sturzprophylaktische Maßnahmen.

Ich habe in einem Fall eine 100%ige Regulierung erreicht bei einem Sturz, der sich außerhalb einer Pflegemaßnahme ereignete. Die Besonderheit war, dass der Bewohner bereits vor dem streitgegenständlichen Sturz mehrere Male gestürzt war. Die weitere Besonderheit war, dass im MDK-Pflegegutachten eine umfangreiche Schwerbehinderung bereits beschrieben worden war und das Pflegeheim weder Sturzrisikoermittlungen noch sturzprophylaktische Planungen und Umsetzungen in den Unterlagen dokumentiert hatte. Damit war die konkrete Gefahrensituation leichter nachweisbar. Aufgrund des umfangreichen Dokumentationsverschuldens wurde zu Gunsten der geschädigten Bewohnerin vermutet, dass zuvor weder Sturzrisikoermittlungen noch sturzprophylaktische Planungen und Maßnahmen durchgeführt worden waren. Damit konnte ich begründen, dass das Pflegeheim die konkrete Gefahrensituation aufgrund unterlassener Befunderhebungen nicht erkannt hatte.

Das OLG Frankfurt hat in seinem Urteil vom 19.01.2006, AZ 1 U 212/04, zutreffend festgestellt, dass unzureichende Dokumentationen auch einen groben Behandlungsfehler indizieren können, der als solcher Grundlage für Beweiserleichterungen bildet.

Ich habe in meinem Fall argumentiert, dass die zahlreichen Unterlassungen, welche aufgrund der fehlenden Dokumentation zu meinen Gunsten vermutet wurden, einen groben Behandlungsfehler bildeten. Wie bekannt, kann das Vorliegen zahlreicher Pflegefehler gemäß des Quantitätsargumentes einen groben Behandlungsfehler begründen.

V. Zur Beweiserleichterung bei unterlassener Sturzrisikoermittlung

Wurden Sturzrisikoermittlungen, wie fast immer, nicht im gebotenen Umfang erhoben, so wird es häufig nachträglich schwer sein, festzustellen, was eine frühere Sturzrisikoermittlung und Prüfung ergeben hätte. Denn eine solche wurde ja unterlassen. Der 6. Zivilsenat des BGH hat wiederholt klargestellt, dass dem geschädigten Patienten keine Beweisnachteile dadurch entstehen dürfen, dass man es bei ihm unterlassen hat, Befunde zu erheben.

Es wird daher zu Gunsten des gestürzten Bewohners vermutet, dass, hätte man zu einem früheren Zeitpunkt sämtliche Sturzrisiken bei ihm überprüft, man ein erhebliches, wenn nicht sogar maximales Sturzrisiko (Formulierung aus dem Urteil des OLG München vom 28.02.2006, AZ 20 U 4636/05) festgestellt hätte. Diese Beweiserleichterung gilt automatisch dann, wenn die Feststellung von Sturzrisiken zu einem früheren Zeitpunkt wahrscheinlich im Sinne von 50 % gewesen wäre (vgl. BGH,VersR 99, 231 sowie BGH, VersR 99, 1282).

VII. Welche Patientenunterlagen brauchen wir und wie kommen wir an diese heran?

Folgende Unterlagen gibt es:

  • Aufnahmevertrag
  • Stammdaten
  • Biografie
  • Patientenunterlagen der behandelnden Ärzte
  • Pflegeanamnese
  • Probleme und Fähigkeiten, Ziele und geplante Maßnahmen sowie Evaluation der Ergebnisse
  • Sturzrisikoermittlung
  • Sturzprophylaxeplanung
  • Umsetzung der Sturzprophylaxeplanung
  • Verordnete medizinische Behandlungspflege (nur stationär)
  • Gabe verordneter Medikamente (nur stationär)
  • Pflege-Durchführungsnachweis / Leistungsnachweis
  • Pflegebericht
  • Arztberichte und ärztliche Anweisungen
  • Vormundschaftsgerichtliche Unterlagen, z.B. wenn eine Betreuung besteht oder freiheitsbeschränkende Maßnahme angeordnet wurden. In beiden Fällen, werden sich vormundschaftsgerichtliche Unterlagen in der Pflegeheimakte befinden. Hierzu gehören dann regelmäßig auch medizinische Gutachten.
  • Dienstplan in Verbindung mit der Übersicht zum Personalbestand mit Qualifikationsbeschreibungen im Zeitpunkt des Sturzes
  • Lagerungsplan
  • Trink-/ Bilanzierungsbogen
  • Persönlicher Sturzberichtes des Bewohners, wenn dieser nicht dement ist (Gedächtnisprotokoll). Wenn dement: dann Bericht des amtlich bestellten Betreuers und von Angehörigen. Nachfrage, ob es Zeugen für den Sturzhergang gibt.
  • Sturzrisikoprotokoll
  • Erneute Sturzrisikoüberprüfung und Prophylaxeplanung
  • Umsetzung der Sturzprophylaxe
  • Stets kontrollieren, ob die Unterlagen vollständig vorliegen!

Zum zivilrechtlichen Herausgabeanspruch der Krankenkasse: Wie kommt man an die Patientenunterlagen heran:

Regelmäßig nur wenn der Bewohner bzw. sein Betreuer und seine Angehörigen kooperativ sind und eine entsprechende Schweigepflichtentbindungserklärung, ggf. auch eine Vollmacht, unterschreiben.

Liegt eine entsprechende Schweigepflichtentbindungserklärung des Bewohners oder Betreuers vor, so steht der Krankenkasse ein Aktenherausgabeanspruch gemäß den §§ 116 Abs. 1 SGB X, 401, 412 BGB zu (so auch LG München, Urteil vom 10.11.2004, AZ 9.0.6603/04). Das dem Geschädigten aus dem Heimvertrag als Nebenanspruch zustehende Recht auf Einsicht in die Pflegeunterlagen ist als Hilfsrecht auf die Krankenkasse regelmäßig zum Zeitpunkt des Unfalls übergegangen.

Zur Begründung genügt der Verweis auf diese §§.

Es reicht völlig aus, wenn die Krankenkasse vorträgt, dass der Verdacht eines Pflegefehlers besteht. Umfangreiche Substantiierungen sind in diesem Zusammenhang nicht erforderlich.

Zum sozialrechtlichen Anspruch der Krankenkasse:

§ 294a SGB V stellt leider keine Anspruchsgrundlage zu Gunsten der Krankenkasse dar. Gemäß § 294a SGB V kann die Krankenkasse zwar Patientenunterlagen anfordern von Ärzten, Krankenhäusern und ärztlich geleiteten Einrichtungen, nicht jedoch von Pflegeheimen. Diese sind ausdrücklich nicht genannt.

VIII. Zum Thema freiheitsbeschränkende Maßnahmen und Bettgitter:

Eine freiheitsbeschränkende Maßnahme liegt nur vor, wenn der betroffene Bewohner körperlich noch in der Lage ist, sich fortzubewegen und auch den Willen zur Fortbewegung hat. Verneinendenfalls stellt das Anbringen von Bettgittern regelmäßig keine freiheitsbeschränkende Maßnahme dar.

Hat der Betroffene Bewohner den Wunsch, sich fortzubewegen und auch die körperliche Fähigkeit dazu, dann ist das Anbringen von Bettgittern im konkreten Eilfall auch ohne Genehmigung des Vormundschaftsgerichts zulässig. Diese ist dann innerhalb von zwei Tagen beim Vormundschaftsgericht einzuholen.

Hätte die konkrete dauerhafte Sturzgefährdung des betroffenen Bewohners bereits zu einem erheblich früheren Zeitpunkt festgestellt werden können, so kann sich das Pflegeheim nicht damit verteidigen, dass im Zeitpunkt des Sturzes noch keine Genehmigung durch das Vormundschaftsgericht vorlag und auch der Betreuer noch nicht zugestimmt habe. Zum einen ist es auch die Pflicht des Pflegeheimes, eigeninitiativ eine Genehmigung des Vormundschaftsgerichts einzuholen. Zum anderen kann dem Pflegeheim auch der Vorwurf gemacht werden, dass dieses es gerade unterlassen hat, bereits zu einem früheren Zeitpunkt die Genehmigung des Vormundschaftsgerichts zum Anbringen von Bettgittern mit Bauchgurt einzuholen (vgl. LG Mönchengladbach, Urteil vom 24.10.2003, AZ 2 S 81/03, in VersR 04, 1608 sowie OLG Frankfurt, Urteil vom 11.02.2002, AZ 22 U 89/99).

IX. Abschließende Handlungsempfehlungen an den Regresssachbearbeiter:

Bei der Bearbeitung eines neuen Sturzfalles sind folgende Arbeitsschritte vorzunehmen:

1. Die Vorbereitung zur Sachverhaltsermittlung:

Hierher gehört die Beschaffung sämtlicher Pflegeunterlagen beim Pflegeheim oder auch unter Einschaltung des Bewohners und seiner Angehörigen.

Die Heranziehung von Unterlagen des MDK, MDK-Pflegegutachten, Höherstufungen sind ebenfalls sehr wichtig.

2. Die Auswertung des Sachverhaltes auf der Grundlage der angeforderten Unterlagen:

Es ist empfehlenswert, den Sachverhalt tabellarisch und chronologisch darzustellen. Prüfen Sie anhand der Checkliste betreffend sämtliche Sturzrisiken, welche der Sturzrisiken im konkreten Fall vorlagen. Auf diese Weise können Sie ermitteln, ob im konkreten Fall ein großes Sturzrisiko vorlag.

3. Überprüfung der Verletzung von Pflegeheimpflichten:

Prüfen Sie anhand der Checkliste von Pflegeheimpflichten, ob diese beachtet wurden.
4. Prüfen, ob sämtliche Haftungsvoraussetzungen vorliegen:

Diese lauten wie folgt:

– Verletzung einer Pflegeheimpflicht

– hierdurch verursachter Sturz

Prüfen Sie, ob Beweislasterleichterungen für Pflichtverletzungen

– in Gestalt des voll beherrschbaren Risikos oder

– in Form von mangelhafter Dokumentation

begründbar sind.

Prüfen Sie, ob ein grober Behandlungsfehler vorliegt. In diesem Fall entfällt die Beweislast bezüglich des Ursachenzusammenhangs zwischen der Pflichtverletzung und dem Sturz.