Vorträge

Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Pflegeheimunterlagen

Die Einsichtnahme von Pflegeunterlagen durch Krankenkassen bei Vorliegen einer Schweigepflichtentbindungserklärung des Pflegeheimbewohners/ des Betreuers unter Berücksichtigung neuer Gerichtsentscheidungen.

Die Reaktionen der Haftpflichtversicherungen:

  • Die Versicherungskammer Bayern weigert sich, entsprechende Unterlagen herauszugeben oder Akteneinsicht zu gewähren.
  • Der KSA erkennt ebenfalls das Einsichtsrecht der Krankenkasse nicht an.
  • Die AXA Haftpflichtversicherung ist genauso wenig bereit, Akteneinsicht zu gewähren.
  • Bislang wurden zwei Klagen gewonnen. In einem Fall wurde die Klage verloren und ein Berufungsverfahren ist noch anhängig:
    • a) In einem Prozess der KKH gegen ein bei der Haftpflichtkasse Darmstadt versicherten Pflegeheims hat das Amtsgericht Schwelm mit Urteil vom 29.11.2007, Az. 24 C 40/07 das Akteneinsichtsrecht der Krankenkasse bestätigt. (Achtung: Dort war es wichtig, den genauen Pflegezeitraum zu nennen, für das die Einsicht beantragt wird).
    • b) In einem Prozess der KKH gegen ein bei der Versicherungskammer Bayern versicherten Pflegeheims hat das Landgericht Coburg mit Urteil vom 17.12.2007, Az. 14 O 552/07 das Akteneinsichtsrecht der Krankenkasse bestätigt. Allerdings handelt es sich nur um ein Anerkenntnisurteil ohne Entscheidungsgründe.
    • c) In einem Prozess der KKH gegen ein Pflegeheim hat das Amtsgericht Wernigerode mit Urteil vom 20.2.2008 Az. 10 C 693/07, die Klage abgewiesen. Es ist bei dem LG Magdeburg Berufung eingelegt worden.

Zitat: Der Verweis auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 23.7.2002 geht jedoch fehl, denn dort wird die Frage behandelt, ob der Krankenkasse im Rahmen eines Abrechnungsverfahrens Akteneinsicht außergerichtlich zu gewähren ist. § 116 Abs. 1 S. 1 SGB X (gesetzlicher Übergang des Nebenrechts) wird dort also gar nicht thematisiert. Es geht dort um einen originären Anspruch auf Akteneinsicht anlässlich von vertraglichen Geldforderungen.

Zu anderen Verfahren, an denen wir nicht beteiligt waren, haben die Gerichte ebenfalls den Einsichtanspruch der Krankenkasse bei Vorliegen einer Schweigepflichtentbindungserklärung gemäß §§ 116 SGB X, 401, 412 BGB bestätigt:

  • a) AG Anklam, Urteil vom 04.05.2006, AZ 7 C 427/05
  • b) AG München, Urteil vom 13.07.2007, AZ 123 C 15354/07

Entscheidung des LG Mönchengladbach

Andererseits hat das LG Mönchengladbach mit Urteil vom 31.10.2007, AZ 2 S 34/07 , negativ entschieden. Es hat Folgendes entschieden:

Das Akteneinsichtsrecht des Pflegeheimbewohners ist höchstpersönlich. Damit ist die Abtretung/ ein Übergang des Rechts ausgeschlossen.

Da es höchstpersönlich ist, kann es nicht gemäß § 399 BGB abgetreten werden und kann genauso wenig auf die KRANKENKASSE übergehen. Dieses höchstpersönliche Recht des Pflegeheimbewohners ist nach dessen Tod erloschen.

399 BGB

Ausschluss der Abtretung bei Inhaltsänderung oder Vereinbarung:
Eine Forderung kann nicht abgetreten werden, wenn die Leistung an einen anderen als den ursprünglichen Gläubiger nicht ohne Veränderung ihres Inhalts erfolgen kann oder wenn die Abtretung durch Vereinbarung mit dem Schuldner ausgeschlossen ist.

Das LG verweist hierzu auf das Urteil des BGH vom 23.11.1982, VI ZR 222/79.

Zugleich läge aber auch im Falle des Übergangs auf die Krankenkasse eine Inhaltsänderung des höchstpersönlichen Rechts vor.

Denn die Krankenkasse verlangt ja Einsicht ausdrücklich, um die Durchsetzung eines Schadensersatzanspruchs vorzubereiten. Dies ist offensichtlich etwas anderes als das der personalen Würde entspringende vertragliche Recht des Gepflegten gegenüber seinem Vertragspartner. Dieses kann die Klägerin nicht geltend machen.

Begründung, warum ein Einsichtsrecht der Krankenkasse auch nicht gemäß § 116 Abs. 1 S. 1 SGB X, §§ 412, 401 BGB gegeben ist:

Ein Einsichtsrecht kann die Krankenkasse auch nicht als Neugläubigerin im Sinne der §§ 412, 401 BGB erlangt haben. Denn gemäß § 116 Abs. 1 S. 1 SGB X ist ein Schadensersatzanspruch des Gepflegten auf sie übergegangen.

Nach Auffassung des LG lässt sich ein Einsichtsnahmerecht zur Vorbereitung eines Schadensersatzanspruchs nur unter den Voraussetzungen des § 810 BGB rechtfertigen. Diese Regelung gilt sowohl für den Patienten/ Pflegeheimbewohner als auch die Krankenkasse:

810 BGB: Einsicht in Urkunden

Wer ein rechtliches Interesse daran hat, eine in fremdem Besitz befindliche Urkunde einzusehen, kann von dem Besitzer die Gestattung der Einsicht verlangen. Zum Beispiel dann, wenn die Urkunde in seinem Interesse errichtet oder in der Urkunde ein zwischen ihm und einem anderen bestehendes Rechtsverhältnis beurkundet ist. Oder aber, wenn die Urkunde Verhandlungen über ein Rechtsgeschäft enthält, die zwischen ihm und einem anderen oder zwischen einem von beiden und einem gemeinschaftlichen Vermittler gepflogen worden sind.

Einem Patienten/Pflegeheimbewohner steht nach dieser Regelung ein Einsichtsrecht in die Kranken-/Pflegeunterlagen nicht uneingeschränkt zu.

Soweit er Einsichtnahme in die Unterlagen zur Vorbereitung der Durchsetzung eines Schadensersatzanspruchs begehrt, steht ihm dies nur zu, wenn er ein rechtliches Interesse an der Einsichtnahme in die in fremdem Besitz befindlichen Unterlagen hat. Ein solches rechtliches Interesse besteht dann, wenn die Einsichtnahme zur Förderung, Erhaltung oder Verteidigung rechtlich geschützter Interessen erforderlich ist.

Anhaltspunkte sind wichtig.

Es müssen Anhaltspunkte dafür bestehen, aus denen auf einen Zusammenhang zwischen Urkundeninhalt und dem Rechtsverhältnis geschlossen werden kann. Die Vorlage der Urkunde soll nur die letzte Klarheitüber einen wahrscheinlichen Anspruch schaffen.

Daher fehlt dann ein rechtliches Interesse, wenn die Vorlegung ohne genügend konkrete Angabenlediglich dazu dienen soll, erst Unterlagen für die Rechtsverfolgung gegen den Besitzer der Urkunde oder Sache zu schaffen (vgl. dazu Palandt/Sprau, 66. Aufl., § 810, Rdnr. 2 m.w.N.).

Nach Auffassung des Gerichts hätte es nähere Darlegungen bedurft, die auf ein Versäumnis des Pflegeheims für den Dekubitus hätten schließen lassen können. Die durch bloße, mit keinem weiteren näheren Vortrag unterlegte, Behauptung eines Pflegefehlers im Verantwortungsbereich des Heims stelle eine unzulässige Ausforschung dar.

Begründung

Begründung, warum ein Einsichtsrecht der Krankenkasse auch nicht gemäß § 294a SGB V gegeben ist:

Unabhängig davon, ob die Vorschrift hier überhaupt zwischen den Parteien des Rechtsstreits (gegebenenfalls auch analog) anzuwenden ist, fehlt es bereits daran, dass hier keine „Anhaltspunkte“ im Sinne des § 294a SGB V vorliegen, dass der Dekubitus, den Herr …. erlitt, auf einer Körperverletzung im Verantwortungsbereich des Beklagten zurückzuführen ist.

Stellungnahme von Rechtsanwältin Dr. Ruth Schultze-Zeu, Fachanwältin für Medizinrecht:

Das LG Mönchengladbach hat sich nicht hinreichend mit dem Urteil des BGH vom 31.5.1983, AZ VI ZR 259/81, auseinandergesetzt und damit verschwiegen, dass es sich beim Akteneinsichtsanspruch eben nicht nur um einen höchstpersönlichen Anspruch, sondern auch um einen vermögensrechtlichen Anspruch handelt.

Trotzdem sollte man das Risiko zur Kenntnis nehmen, dass auch andere Gerichte der Argumentation des LG Mönchengladbach folgen.

Deswegen empfehle ich dringend, alles zu unternehmen, um auch bei Beachtung der Vorgaben des LGs den Akteneinsichtsanspruch zu retten. Dies kann gelingen, wenn man sich bemüht, konkret darzustellen, warum die Einsichtnahme zur Förderung, Erhaltung oder Verteidigung rechtlich geschützter Interessen erforderlich ist.

Es ist strategisch höchst gefährlich, die Argumente des LG Mönchengladbach in den Wind zu schlagen, und sich nur auf diese positiven Entscheidungen zu verlassen.